Reservelijst 65+
Momenteel komt u in aanmerking voor vaccinatie. Soms komen er plaatsen vrij die we zo snel mogelijk willen invullen. Daarom willen we via dit formulier een reservelijst aanleggen van mensen die binnen de 30 min. aanwezig kunnen zijn in het vaccinatiecentrum (Voormalig belastingskantoor - Bevrijdingslaan 7). Vanuit deze lijst zal van oud naar jonger worden opgeroepen.


Meer info - https://www.laatjevaccineren.be/veelgestelde-vragen 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Naam *
Voornaam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Rijksregisternummer (Dit staat achteraan op uw identiteitskaart en begint met uw geboortedatum) *
Postcode *
Gemeente *
E-mail *
GSM *
Ik ga akkoord dat mijn gegevens tijdelijk worden bewaard in functie van de werking van de vaccinatiecentra.
De gevraagde info wordt enkel gebruikt in functie van de werking van de vaccinatiecentra. De gegevens worden niet meegedeeld aan derden en de info zal verwijderd worden zodra deze niet meer relevant is voor de werking van de centra.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms