RICHIESTA LICENZA COMPETITIVA AICS MOTOCICLISMO 2023 + tessera Base Aics  
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COGNOME *
NOME *
DATA DI NASCITA   *
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MAGGIORENNE O MINORENNE ? *
MINORI : in caso di minore e' obbligatorio  inviare alla mail : motociclismo@aics.it l'assenso di entrambi i genitori scaricabile qui: http://motociclismo.aics.it/wp-content/uploads/2019/01/assenso-minori-aics-motociclismo.pdf
LUOGO DI NASCITA : *
RESIDENZA VIA/PZZA: *
CITTA: *
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NUMERO DI TELEFONO: *
CARTA  IDENTITA' N° : *
RILASCIATA DAL COMUNE DI : *
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CHIEDE di essere ammesso in qualità di socio al MOTOCLUB LAMURA MOTO ORGANIZATION ASD , CONTESTUALMENTE richiede l'emissione di n°1 tessera associativa AICS con integrativa MOTOPILOTI che include il rilascio di LICENZA COMPETITIVA AICS MOTOCICLISMO per partecipare ad attivita' competitiva di motociclsmo (gare )  nelle discipline Fuoristrada e Velocita' Minore organizzata sotto l'egida del  settore Nazionale Motociclismo  Aics. Inoltre  CONSENTE L’ALLENAMENTO SPORTIVO PRESSO PISTE AFFILAITE AICS E/O OMOLOGATE DALLA FSN di riferimento oltreché'  LA PARTECIPAZIONE AD ATTIVITA’ PROMOSPORT.   COPERTURE ASSICURATIVE : MORTE/ INVALIDITA’ PERMANENTE 80.000 FRANCHIGIA 8% Diaria da ricovero € 25,00 -. massimo risarcimento 30 giorni franchigia 7 giorni; Diaria dI GESSO € 25,00 -. massimo risarcimento 30 giorni franchigia 7 giorni; Rimborso spese mediche - massimo € 1.000,00 e franchigia € 150,00; Dichiaro di  aver preso visione dello Statuto e dei Regolamenti del Motoclub e dell' AICS e di accettarli e rispettarli integralmente. *
Per l'emissione della LICENZA COMPETITIVA AICS MOTOCICLISMO  E' obbligatorio consegnare all'associazione un certificato medico AGONISTICO di tipo B1 Motocross. Il certificato va' spedito  / consegnato , in  originale ,  a : Motoclub Lamura Moto Organization asd c/o Aics Motociclismo - Via Monte Faito 5/c - 20844 Triuggio (MB).  il certificato, per velocizzare la pratica,  puo' essere anticipato via mail  a :  motociclismo@aics.it   - Al ritiro della LICENZA  il socio dovrà' consegnare il certificato in originale.  
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SCADENZA VISITA MEDICA AGONISTICA :
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COSTI TESSERAMENTO/LICENZIAMENTO  2023 : costo  LICENZA COMPETITIVA AICS MOTOCICLISMO 2023 ( validità' 1/1-31/12 ) compresa TESSERA AICS base ,  quota di iscrizione annuale  al MOTOCLUB LAMURA MOTO ORGANIZATION ASD e diritti di segreteria  totale euro 55 . Nel caso il socio richiedesse la spedizione  della LICENZA SPORTIVA  a domicilio  tramite corriere espresso SDA (presso l'indirizzo indicato in  questo form) aggiungere contributo spese di spedizione pari a 7 euro .
MODALITA' DI PAGAMENTO  : PAGAMENTO  A MEZZO BONIFICO BANCARIO  IBAN IT78Z0623020401000015068163  INTESTATO A: MOTOCLUB LAMURA MOTO ORGANIZATION ASD   causale : LICENZA 2023  +  NOMINATIVO DELLA PERSONA   -  SPEDIRE MAIL CON COPIA BONIFICO A: motociclismo@aics.it *
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Art.13 del GDPR 2016/697/UE . Ai sensi dell’ Art.13 del GDPR 2016/697/UE – Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali e sucessive modifiche o integrazioni , il sottoscritto dichiara di essere stato informato che i suoi dati personali acquisiti tramite il presente modulo saranno trattati dal motoclub Lamura Moto organization asd e da AICS MOTOCICLISMO   con l’ausilio di mezzi elettronici per finalita’ riguardanti l’esecuzione degli obblighi derivanti dalla presente richiesta. *
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