JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำขอรับบริการจัดเก็บขยะฯ และความต้องการถังรองรับขยะ
องค์การบริหารส่วนตำบลหนองโสน อำเภอเมืองตราด จังหวัดตราด
โทรศัพท์ / โทรสาร : 039-593056
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
วันที่
*
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ - นามสกุล
*
Your answer
บ้านเลขที่
*
Your answer
หมู่
*
Choose
หมู่ 1
หมู่ 2
หมู่ 3
หมู่ 4
หมู่ 5
หมู่ 6
หมู่ 7
หมู่ 8
เบอร์โทรศัพท์
*
Your answer
1. ความต้องการขอบริการใช้ถังขยะใหม่
*
ขอแทนถังชำรุด
ขอใช้บริการรายใหม่ (ใช้ถังขยะร่วม)
ขอถังขยะใบใหม่
2. สถานที่ตั้งถังรองรับขยะ
*
บริเวณหน้าบ้านพักอาศัย ซึ่งมีขยะมูลฝอยอยู่ระหว่าง 15 - 20 ลิตร/วัน (บ้านพักอาศัยเดือนละ 30 บาท)
บริเวณหน้าบ้านพักอาศัย ซึ่งมีขยะมูลฝอยอยู่ระหว่าง 21 - 30 ลิตร/วัน (บ้านพักอาศัยเดือนละ 40 บาท)
บริเวณหน้าบ้านพักอาศัย ซึ่งมีขยะมูลฝอยอยู่ระหว่าง 31 - 50 ลิตร/วัน (บ้านพักอาศัยเดือนละ 50 บาท)
Other:
3. ยินยอมชำระค่าบริการ
*
รายปี
รายเดือน
ยินยอมใช้ถังขยะมูลฝอยร่วมกันได้ทุกครัวเรือนในบริเวณใกล้เคียง ทั้งนี้ข้าพเจ้ายินดีปฏิบัติตาม พ.ร.บ.สาธารณสุข พ.ศ.2535 และข้อบัญญัติองค์การบริหารส่วนตำบล ว่าด้วยเรื่องการกำจัดขยะมูลฝอย สิ่งปฏิกูลและสิ่งเปรอะเปื้อนประจำปี 2548 ทุกประการ
ลงชื่อ-นามสกุล (ผู้เขียนคำขอ)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
