Formular programare vaccinare anti-COVID-19 studenți UMFVBT
Atenție! Acest formular este destinat programării la vaccinarea anti-COVID-19 exclusiv a studenților Universității de Medicină și Farmacie "Victor Babeș" din Timișoara (la programele de licență, master și doctorat).
Vaccinarea va fi efectuată cu vaccinul anti COVID-10 produs de Astra Zeneca.
Locația de vaccinare: Timișoara, Intrarea Doinei nr. 2

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Confirm că sunt student al Universității de Medicină și Farmacie "Victor Babeș" din Timișoara *
Required
Nume *
Prenume *
Cod Numeric Personal *
Serie Act Identitate *
Numar Act Identitate *
Judet de resedinta *
Atenție!!! Completați județul de reședință din actul de identitate!!!!
Localitatea de reședință *
Atenție!!! Completați localitatea de reședință din actul de identitate!!!!
Adresa email: *
Telefon de contact: *
Sunt student la un program de studii: *
Facultatea *
Programul de studii: *
Anul de studiu *
Confirm că optez pentru vaccinare împotriva COVID-19 în etapa I conform strategiei naționale de vaccinare (elevi și studenți cu profil medical) *
Required
Confirm că sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal în conformitate cu Regulamentul General de Protecție a Datelor (UE 2016/679) și cu transmiterea informațiilor către autoritățile responsabile de procesul de vaccinare *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms