◎参加申込フォーム｜第18回JKTがんリハビリテーションフォーラム（2021.10.16開催）
2021年10月16日（土）13:30スタート！『第18回JKTがんリハビリテーションフォーラム』の事前参加申込フォームです。本会は、オンライン開催（Zoom ミーティング による WEBライブ配信 ）です。皆様、お誘いあわせのうえ、ぜひご参加ください。

◇ 本会は事前参加申込必須です ◇
◎【 参加申込受付期間 】2021年 10月 11日（月）18:00まで 必着
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■以下の参加申込事項をご入力のうえ、送信してください。
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◎ 連絡先E-Mailアドレスは正確にご入力ください。
・携帯電話E-Mailは避けてください。案内メールを受信できないケースが多々あります。
・案内メールが確認できない場合は、下記事務局までお問い合わせください。
　＊迷惑メールBOXもご確認ください。
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◎ お問い合わせ先 － 以下までメールにてご連絡ください。
◆『第18回JKTがんリハビリフォーラム』事務局
　　E-Mail｜JKTkeio@gmail.com
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ご氏名 *
ご氏名（姓・名）をご記入ください。＊事例「慶應　太郎」
連絡先E-Mailアドレス *
当日も含めて常時受信確認ができるE-Mailアドレスを必ずご記入ください。本会Zoomミーティングへのアクセス方法はじめ、別途ご案内をお送りさせていただきます。＊携帯電話E-Mailは避けてください
所属施設・部署 *
ご所属の施設名および部署（診療科等）をご記入ください。
職　種 *
ご自身の職種を選択してください。
＊注意事項＊下記ご確認いただけましたら、☑チェックをお願いいたします。 *
下記、記載内容をご確認のうえ、ご同意いただけましたら各項目を☑ チェックしてください。
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■ 入力内容をご確認のうえ「送信する」ボタンをクリックしてください。
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