Diagnoza potrzeb energetycznych Gminy
Szanowni Państwo,
realizując nałożone na gminę obowiązki, wynikające z Programu Ochrony Powietrza dla strefy mazowieckiej (dział III) - zwracamy się z prośbą o wypełnienie poniższej ankiety, która umożliwi diagnozę potrzeb energetycznych naszych mieszkańców.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Adres nieruchomości: nazwa gminy
Adres nieruchomości: nazwa miejscowości
 *
Adres nieruchomości: nazwa ulicy oraz numer domu/mieszkania
 *
Jaki jest ogólny stan budynku?
 *
Czy budynek wymaga termomodernizacji?
 *
Jeśli budynek wymaga termomodernizacji to w jakim zakresie
 *
Required
Czy w budynku, w okresie grzewczym panuje komfort cieplny?
 *
Jaki jest średni koszt zakupu energii elektrycznej dla gospodarstwa domowego? (zł/rok)
 *
Jaki udział w wydatkach gospodarstwa domowego mają wydatki na energię (ogrzewanie, ciepłą wodę, zakup wody)?
*
Jaki jest średni, miesięczny koszt zakupu energii cieplnej (w tym węgla, drewna, gazu etc.) w okresie grzewczym (tj. od 1 października do 30 kwietnia)? (zł/rok)
 *
Jaki był średni miesięczny dochód gospodarstwa domowego na osobę w poprzednim roku?
 *
Proszę podać liczbę osób w gospodarstwie domowym
*
Czy uzyskiwane jest świadczenie 800+?
*
Proszę o wskazanie liczby osób pobierających świadczenia 800+
 *
Czy co najmniej jeden z mieszkańców otrzymuje dodatek mieszkaniowy?
*
Czy co najmniej jeden z mieszkańców otrzymuje dodatek osłonowy?
*
Czy co najmniej jeden z mieszkańców otrzymuje zasiłek celowy lub specjalny zasiłek celowy lub inne rodzaje zasiłków/dodatków?
*
Czy w gospodarstwie domowym są osoby niepełnosprawne?
*
Czy co najmniej jeden z mieszkańców pobiera emeryturę?
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms