友達紹介特典  NICHIBEI Japanese Language Institute Referral Form
Thank you very much for referring a new student to NICHIBEI JLI.
Please fill out this form. QUO card will be posted on later day.
1-6-2 Yotsuya Shinjuku,Tokyo, 160-0004
Nichibei Kaiwa Gakuin, Japanese Language Institute
Email: jli-info@nichibei.ac.jp
Tel: 03-3359-9600
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お名前 First name *
苗字 Family name
 *

生年月日 Date of birth
MM
/
DD
/
YYYY

現住所（国内） Current address in Japan
例：180-0000(Zip code)
東京都千代田区●●ビル(Address)
 *
電話番号 Phone number *
在籍プログラム Registered Program *
Required
在籍コース Registered Course


※パートタイムプログラム(日本語科)、日米会話学院(英語科)を受講した方のみご記入ください。 
   *Please fill in if you have been registered in JLI Part-time Program or Nichibei Kaiwa Gakuin (English Program).
ご受講期間（正確にご記入願います）
Period of study
*Please be as accurate as possible.
 *
例：2020年4月から2021年3月
Example: From (Year/Month) to (Year/Month)
カードの種類 Type of card *
Required
受け渡し方法 Method of delivery *
新たに勉強する方のお名前 Name of  the referee  *
ご関係 Relation to the referrer

 *
Required
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