Nebraska Regional Programs Health Form 2024-2025 School Year 
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Para traducir este formulario al español, utilice los navegadores web Chrome o Internet Explorer (no funciona en Firefox). Si usa una computadora, haga clic derecho en cualquier parte de este formulario y seleccione "traducir a". Si usa un teléfono, toque los tres puntos verticales y seleccione "traducir". Esto abre una caja. Haz clic en los tres puntos verticales y selecciona "elegir otro idioma" o "más idiomas". Seleccione "Español" en el menú desplegable y, si está en un teléfono, se traducirá automáticamente. Si está en una computadora, deberá hacer clic en el botón "traducir" y luego todo el formulario de Google se traducirá automáticamente. Deberá completar estos pasos para cada sección del formulario (después de cada vez que seleccione "siguiente").


Nebraska Regional Program Coordinators:

CWNP 
Heather Witte 
ESU 9 
5807 Osborne Drive West 
Hastings,  NE 68901 
402-463-5611 
402-463-9555 (fax)

NERP 
Abbey Andress
Norfolk Public Schools 
P.O. Box 139 
Norfolk, NE 68702 
402-644-2500 ext. 1154 
402-644-2506 (fax)

MRP
Diane L. Meyer 
ESU 3 
6949 South 110th Street 
LaVista, NE 68128 
402-597-4938  
402-597-4811 (fax)

SNRP 
Lindsey Hinzmann 
ESU 18 
5200 South 75th Street 
Lincoln, NE 68516 
402-436-1896
402-436-1864 (fax)

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Child's Regional Program: *
Child's Legal First & Last Name: *
Preferred Name, First & Last: *
Please note student's preferred first name as this will be used for name tags.
Date of Birth: *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender: *
Age: *
2024-2025 Grade: *
Address, including city and zip code: *
Child's Cell Phone, if applicable:
Is text messaging to child permitted?
 *
Does your child have a valid driver's license?: *
Child's Email (non-school email address preferred):
School District: *
Name of School: *
Deaf/Hard of Hearing Educator's Name: *
Accommodations Needed:
Is there anything specific staff should know about your child?:
(i.e. extra support para at school, health concerns, behavior supports needed, difficulty with transitions, needs visual schedule)
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