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Questionnaire
Nous sommes des étudiantes en 3ème année de licence en psychologie. Dans le cadre d'une recherche nous étudions l'impact psychologique du cancer du sein et des poumons. Ce questionnaire est 100% anonyme.
Ce questionnaire porte sur l'anxiété, la qualité de vie, l'image corporelle et l'estime de soi.
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* Indicates required question
*
Femme
Homme
Other:
Quel âge avez-vous ?
*
Your answer
Avez-vous un cancer ?
*
Oui
Non
Si oui, pouvez-vous préciser quel type de cancer avez-vous ?
Your answer
Questionnaire sur la qualité de vie
1. En tenant compte de tous les aspects de ma vie (par exemple, physique, émotionnel, social, spirituel et financier), ma qualité de vie au cours des deux derniers jours (48 heures) a été :
*
très faible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
excellente
2. Au cours des deux derniers jours (48 heures), mes symptômes physiques (exemple ; douleur, nausée, fatigue, autre) ont été :
*
Pas problématique
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
extrêment problématique
Si, au cours des deux derniers jours, vous n'avez eu aucun symptôme ou problème physique choisissez 0 "pas problématique" puis allez à la question 2
Sinon veillez écrire la liste des symptômes physiques qui ont été problématique (s'il vous-plait écrivez clairement)
Your answer
3. Au cours des deux derniers jours (48 heures), je me suis senti(e) :
*
extrêmement mal physiquement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
extrêment bien physiquement
4. Au cours des deux derniers jours ( 48 heures), être dans l'incapacité de faire les choses que je voulaire faire :
*
n'a pas été un problème
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
a été un énorme problème
5. Au cours des deux derniers jours ( 48 jours), je me suis senti déprimé(e):
*
pas du tout
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
extrêmement
6. Au cours des deux derniers jours (48 heures), j'ai été nerveux(se) ou inquièt(ète):
*
pas du tout
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
extrêmement
7. Au cours des deux derniers jours (48 heures), je me suis senti(e) triste:
*
jamais
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
toujours
8. Au cours des deux derniers jours (48 heures), quand j'ai pensé à l'avenir, je me suis senti(e) :
*
pas du tout inquit(ète)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
terrifié(e)
9. Au cours des deux derniers jours (48 heures), ma vie a été:
*
complétement vide de sens et sans but
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
pleine de sens et avec un but
10. En pensant aux buts que je m'étais fixés dans la vie, je sens que :
*
je n'ai rien accompli du tout
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
j'ai fini par réaliser tous mes buts
11. Au cours des deux derniers jours (48 heures) , le niveau de contrôle que j'ai eu sur ma vie:
*
n'a pas été un probléme
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
a été un énorme problème
12. Au cours des deux derniers jours (48 heures), j'ai eu une bonne opinion de moi-même en tant que personne :
*
complètement en désaccord
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
complètement d'accord
13. Au cours des deux derniers jours (48 heures), la communication avec les personnes qui me son chères a été:
*
difficile
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
facile
14. Au cours des deux derniers jours (48 heures), dans mes relations avec les personnes qui me sont chères, j'ai senti
*
plus de distance que je ne l'aurais souhaité
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
que nous étions vraiment très proches
15. Au cours des deux derniers jours (48 heures), je me suis senti(e) soutenu(e)
*
pas du tout
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
complètement
Questionnaire sur l'anxiété
1. je me sens dans de bonnes dispositions
*
Presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
2. Je me sens nerveux et agité
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
3. Je suis content de moi
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
4. Je voudrais être aussi heureux que les autres semblent l'être
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
5. Je me sens un raté
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
6. Je me sens paisible
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
7. Je suis calme, détendu et de sang froid
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
8. J'ai l'impression que les difficultés se multiplient à un point tel que je ne peux les surmonter
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
9. Je m'inquiète trop à propos de chose qui n'en valent pas la peine
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
10. Je suis heureux
*
presque jamais
parfois
souvent
preque toujours
11. J'ai des pensées qui me tourmentent
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
12. Je manque des confiance en moi
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
13. Je suis sûr de moi
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
14.Je prends facilement des décisions
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
15. Je ne me sens pas à la hauteur
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
16. Je suis content
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
17. Des pensées sans importance me trottent dans la tête et me tracassent
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
18. Je ressens les contretemps si fortement que je ne peux les chasser de mon esprit
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
19. Je suis quelqu'un de calme
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
20. Je suis tendu ou agité dès que je réfléchis à mes soucis et problèmes actuels
*
presque jamais
parfois
souvent
presque toujours
Questionnaire sur l'estime de soi
Tout à fait en désaccord
Plutôt en désaccord
Plutôt en accord
Tout à fait en accord
1. Je pense que je suis une personne de valeur, au moins égale à n'importe qui d'autre
*
tout à fait en désaccord
1
2
3
4
tout à fait en accord
2. Je pense que je possède un certain nombre de belle qualités
*
tout à fait en désarccord
1
2
3
4
tout à fait en accord
3. Tout bien considéré, je suis porté à me considérer comme un raté
*
tout à fait en désaccord
1
2
3
4
tout à fait en accord
4. Je suis capable de faire les choses aussi bien que la majorité des gens
*
tout à fait en désaccord
1
2
3
4
tout à fait en accord
5. Je sens peu de raison d'être fier de moi
*
tout à fait en désaccord
1
2
3
4
tout à fait en accord
6. J'ai une attitude positive vis-à-vis de moi-même
*
tout à fait en désaccord
1
2
3
4
tout à fait en accord
7. Dans l'ensemble, je suis satisfait de moi
*
tout à fait en désaccord
1
2
3
4
tout à fait en accord
8. J'aimerais avoir plus de respect pour moi-même
*
tout à fait en désaccord
1
2
3
4
tout à fait en accord
9. Parfois je me sens vraiment inutile
*
tout à fait en désaccord
1
2
3
4
tout à fait en accord
10. Il m'arrive de penser que je suis un bon à rien
*
tout à fait en désaccord
1
2
3
4
tout à fait en accord
Questionnaire sur l'image du corps
Nous vous demandons de penser à votre corps et d'évaluer l'impression globale que vous en avez.
1.
*
en mauvaise santé
1
2
3
4
5
en bonne santé
2.
*
physiquement attirant
1
2
3
4
5
non attirant
3.
*
source de plaisir
1
2
3
4
5
de déplaisir
4.
*
Féminin
1
2
3
4
5
Masculin
5
*
Pur, propre
1
2
3
4
5
Impur, sale
6.
*
exprimant la crainte
1
2
3
4
5
exprimant l'audace
7.
*
vide
1
2
3
4
5
plein
8.
*
quelque chose que l'on touche
1
2
3
4
5
quelque chose que l'on ne touche pas
9.
*
indifférent, froid
1
2
3
4
5
tendre, chaleureux
10.
*
exprimant la colère
1
2
3
4
5
exprimant l'apaisement
11.
*
expressif
1
2
3
4
5
non expressif
12.
*
quelque chose que l'on cache
1
2
3
4
5
quelque chose que l'on montre
13.
*
calme, serein
1
2
3
4
5
nerveux, inquiet
14
*
vieux
1
2
3
4
5
jeune
15.
*
érotique
1
2
3
4
5
non érotique
16
*
fragile, faible
1
2
3
4
5
résistant, fort
17.
*
Joyeux
1
2
3
4
5
Triste
18.
*
Quelque chose que l'on ne regarde pas
1
2
3
4
5
Quelque chose que l'on regarde
19.
*
énergique
1
2
3
4
5
non énergique
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