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Modulo segnalazione episodi bullismo alunno/famiglia
QUESTO MODULO DEVE ESSERE COMPILATO DA ALUNNI CHE HANNO SUBITO O CONTINUANO A SUBIRE ATTI DI BULLISMO O CYBERBULLISMO.
Puoi compilare il modulo mantenendo l'ANONIMATO oppure indicare i tuoi dati.
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* Indicates required question
Nome e cognome (o pseudonimo)
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Your answer
Scuola
*
Infanzia "Woitjla" Lonato
Infanzia "De Andrè" Lonato
Infanzia "Papa" Centenaro
Primaria "Don Milani" Lonato
Primaria "Buonarroti" Esenta
Primaria "Paolo VI" Centenaro
Secondaria "Tarello" Lonato
Classe/Sezione
*
Your answer
Data compilazione segnalazione
MM
/
DD
/
YYYY
Descrivi l'accaduto in maniera sintetica ma senza tralasciare particolari e dinamiche
Your answer
Quando è successo?
MM
/
DD
/
YYYY
Dove?
Your answer
Chi sono i protagonisti dell'episodio? (bullo, vittima, gregari, osservatori attivi/passivi)
Your answer
E' la prima volta che accade questo episodio o si ripete da tempo?
Your answer
Hai reagito? se sì, come?
Your answer
Eri da solo/a o con altri compagni/amici?
solo
con amici
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Gli episodi si ripetono ancora?
sì
no
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Quando è stata l'ultima volta?
Your answer
hai parlato con qualcuno dell'episodio? Chi?
Your answer
Ti serve aiuto per risolvere la situazione?
sì
no
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Chi pensi potrebbe aiutarti
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