Modulo segnalazione episodi bullismo alunno/famiglia
QUESTO MODULO DEVE ESSERE COMPILATO DA ALUNNI CHE HANNO SUBITO O CONTINUANO A SUBIRE ATTI DI BULLISMO O CYBERBULLISMO.
Puoi compilare il modulo mantenendo l'ANONIMATO oppure indicare i tuoi dati.
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Nome e cognome (o pseudonimo) *
Scuola *
Classe/Sezione *
Data compilazione segnalazione
MM
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DD
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YYYY
Descrivi l'accaduto in maniera sintetica ma senza tralasciare particolari e dinamiche
Quando è successo?
MM
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DD
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YYYY
Dove?
Chi sono i protagonisti dell'episodio? (bullo, vittima, gregari, osservatori attivi/passivi)
E' la prima volta che accade questo episodio o si ripete da tempo?
Hai reagito? se sì, come?
Eri da solo/a o con altri compagni/amici?
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Gli episodi si ripetono ancora?
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Quando è stata l'ultima volta?
hai parlato con qualcuno dell'episodio? Chi?
Ti serve aiuto per risolvere la situazione?
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Chi pensi potrebbe aiutarti
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