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香港童軍總會港島第161旅 — 健康申報
1. 出席童軍活動（集會／訓練／活動）前，須由家長／監護人填妥「健康申報」表格並交
回你子女的領袖。
2. 如於作出申報後，成員的健康狀況有所改變，請儘快通知領袖以作跟進。
3. 如成員出現發燒及任何呼吸道感染病徵（例如：咳嗽或咽喉痛等），請立即求醫，及不
要參加童軍活動直至完全康復或按照醫生的建議。
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家長／監護人姓名：
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你的子女是否有以下的病徵?
*
否
是
發燒
乏力
咳嗽
呼吸困難
否
是
發燒
乏力
咳嗽
呼吸困難
你的子女是否曾確診感染 2019 冠狀病毒病或曾被衞生署要求強制檢疫？（按較近期之情況填寫）
*
否
是
如是，確診感染2019冠狀病毒病／最近一次接受強制檢疫的日期：
MM
/
DD
/
YYYY
你的子女是否在過去 21 天內曾與 2019 冠狀病毒病確診者有密切接觸（例如：同住，或一起用膳，或在未有佩戴口罩的情況下接觸）？
*
否
是
如是，最近與該確診者接觸的日期：
MM
/
DD
/
YYYY
你的子女在過去 21 天內是否曾離開香港？
*
否
是
如是，請列明曾到訪的國家及城市：
Your answer
離港日期：
MM
/
DD
/
YYYY
返港日期：
MM
/
DD
/
YYYY
聲明
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本人確認以上所有由本人提供的資料乃正確無誤，並承擔因提供虛假資料而產生的任何後果和責任。
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