Přihláška na Společný workshop mladých geriatrů a mladých praktiků 

Datum: sobota 27. 1. 2024 

Čas: 9:30 až 16:15

Místo konání: Přednášková aula Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského
v Praze, Vlašská 366/36, Praha 1

Účastnický poplatek 500,- Kč zašlete nejpozději do 15. 1. 2024
na účet 242508296/0300, ČSOB a.s. Praha 8, variabilní symbol: 112024,
do poznámky při platbě uvádějte své jméno a příjmení.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Jméno a příjmení *
Evidenční číslo ČLK: *
Telefonní číslo: *
E-mailová adresa: *
Hlavní pracoviště: *
Fakturační údaje (vyplňte, pokud potřebujete fakturu)
Kraj: *
Mám specializovanou způsobilost: *
Mám druhou specializovanou způsobilost:
Clear selection
Jsem zařazen do oboru:
Clear selection
Zvažuji do budoucna geriatrickou atestaci (pokud ji nemáte)
Clear selection
Poznámky (např ativní účast):
Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro potřebu realizace workshopu podle aktuálně platné legislativy GDPR. *
Odesláním formuláře závazně potvrzujete svou účast na workshopu. Kapacita prostor a míst pro jednotlivé odbornosti je omezená - v případě, že se nakonec nebudete moci zúčastnit, prosíme o včasnou omluvu na e-mailovou adresu geriatrie@nmskb.cz, abychom mohli místo nabídnout případným dalším zájemcům.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms