オンライン問診票
阿南病院看護師よりオンラインでの問診を案内された方は、以下にお答えください。
なお、風邪症状のある方には、診断のため新型コロナウイルス感染症に加えインフルエンザの検査を同時に行っていますので、ご了承願います。
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オンライン問診への同意 *
オンラインでの問診を行うことに同意いただける方は「同意する」を選択してください。なお、診療以外の目的には使用いたしません。
患者番号（診察券の番号の下５ケタ） *
性別
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生年月日 *
（例）2003年6月7日生まれ→20030607
症状はいつからですか？　①日付 *
MM
/
DD
/
YYYY
症状はいつからですか？　②時間帯 *
当てはまるものにチェックをお願いします。（複数選択可） *
Required
発症後、体温は最高何℃まで上がりましたか？（平熱の場合も記載してください。） *
（例）38.3℃
コロナワクチン接種回数 *
現在通院中のものや入院歴のあるものにチェックをお願いします。（複数選択可）
現在、【当院以外】で【かかりつけや定期受診している医療機関】はありますか？ *
【当院以外】で【かかりつけや定期受診している医療機関】がある方は医療機関名を教えてください。
薬剤・食物でのアレルギーはありますか？ *
アレルギー「あり」の方は内容を教えてください。
喫煙歴がありますか？ *
（女性の方）妊娠の可能性はありますか？
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身長（ｃｍ） *
体重（ｋｇ） *
処方の希望 *
Required
調剤薬局の選択 *
基本的には院外処方となります。処方をご希望の薬局を選択してください。
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