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菸檳危害防制教育學生感知問卷 (推廣,亮點學校)梅山國中
親愛的同學,你好:
校園有許多不同的活動來推動菸害或檳榔危害防制,請您就問題的真實感受作答。對於您個人填答的資料絕對不公開,在此填的資料不會影響你的學業成績,請安心填寫。
謝謝!敬祝 健康快樂
校園菸檳危害防制教育介入輔導計畫團隊
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* Indicates required question
學校所在縣市
*
15 嘉義縣
Required
學校全名
*
梅山國中
Required
請勾選:前後測
*
1前測 (計畫實施前)
2後測 (計畫實施後)
一、基本資料
性別
*
1男
2女
年級
*
國中七年級
國中八年級
國中九年級
Other:
班級
*
Your answer
座號
*
Your answer
姓氏-姓名的第一個字
*
Your answer
「同住家人」"是否"有抽菸習慣?(包含所有菸品,例如紙菸、電子煙、加熱菸等)
*
1是
2否
「要好的朋友」"是否"有抽菸習慣?
*
1是
2否
身邊是否有人「反對」你抽菸(可複選)?
*
1父親
2母親
3兄弟姊妹
4親戚
5學校師長
6教官
7同學、朋友
8我拒菸
Other:
Required
同住家人
*
1與父母親同住在一起
2只與父親或母親之任一方同住
3只與祖父母或外祖父母同住
4只與親戚朋友(非父母親、祖父母及外祖父母)同住
Other:
1.請問過去30天 (1個月)內你是否曾經使用過以下任何菸品或檳榔?
*
1否 (我沒有使用菸品和檳榔)
2曾經使用過菸品,也曾吃檳榔
3曾經使用過菸品
4曾經吃檳榔
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