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FICHA DE INGRESO DE DATOS
CENTRO DE TERAPIAS GUAYAS INTEGRA
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GENERO
MASCULINO
FEMENINO
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PROVINCIA:
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CANTÓN:
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PARROQUIA:
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DIRECCIÓN DE DOMICILIO:
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DATOS SOBRE DISCAPACIDAD DEL BENEFICIARIO
POSEE CARNET DE DISCAPACIDAD(EN CASO DE NO POSEER SALTAR A LA PREGUNTA DE DIAGNOSTICO)
SI
NO
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TIPO DE DISCAPACIDAD
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PORCENTAJE %:
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GRADO:
LEVE
MODERADO
GRAVE
MUY GRAVE
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POSEE DIAGNOSTICO CLÍNICO:
SI
NO
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SI POSSE DIAGNOSTICO ESPECIFICARLO
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NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN QUE EMITE EL DIAGNOSTICO:
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DATOS DE REPRESENTANTES
NOMBRE DE REPRESENTANTE NUMERO 1
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PARENTESCO
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N. CÉDULA
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CORREO ELECTRÓNICO
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TELÉFONO DE CONTACTO
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NOMBRE DE REPRESENTANTE NUMERO 2
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PARENTESCO
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N. CÉDULA
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CORREO ELECTRÓNICO
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TELÉFONO DE CONTACTO
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Nota:En cuanto sea receptada y revisada su información nos pondremos en contacto con usted de manera inmediata.
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