Aanvraag vorming prikambassadeurs

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Met dit formulier vraag je een vorming 'prikambassadeur' bij de eerstelijnszone Scheldekracht aan. In deze vorming krijg je meer uitleg over het praktisch verloop van de vaccinatie in de eerstelijnszone zodat je kan meehelpen om problemen of twijfels weg te werken.

Meer informatie vind je op www.prikambassadeur.be

Email *

Voornaam *

Naam *

Telefoonnummer *

Waarom wenst u de opleiding prikambassadeur te volgen? *

Aanvraag namens uzelf of namens uw organisatie? *

Individueel

Organisatie

Other:

Ik geef mijne expliciete toestemming om de verstrekte persoonsgegevens te laten verwerken door Eerstelijnszone Scheldekracht vzw in functie van het project Prikambassadeur. *

De volledige privacyverklaring kan u nalezen op https://www.eerstelijnszone.be/privacyverklaring-eerstelijnszone-scheldekracht-vzw

Akkoord

Required

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms