令和5年度　名古屋市健診等同行支援利用申し込み
当事業は名古屋市から一般社団法人あいち多胎ネットが委託を受け運営しております。対象の多胎児は3歳までとなっております。
＜事業概要＞多胎児家庭が保健センターで実施する乳幼児健康診査や医療機関(注：原則、お住まいの区内または隣接区内の医療機関に限ります)で乳児一般健康診査 や予防接種を受ける際に、ご自宅から保健センター・医療機関の往復及び保健セン ター等での受診時に保護者とともにお子さんの介助を実施するものです。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
同行の種類を選択してください(コロナ・インフルエンザワクチン、保護者の予防接種の付き添いは本事業の対象外です) *
利用希望日(健診日/受診日) *
MM
/
DD
/
YYYY
お名前　※ふりがなもお願いします　　例：愛知花子（あいち　はなこ） *
郵便番号 *
ご住所　※マンション名までご記入ください *
連絡先　※日中ご連絡の取れる携帯番号と自宅の電話番号をご記入ください *
お子さまについて
対象の多胎児・きょうだい児情報を1人ずつご記入ください
➀　お名前・生年月日（和暦）・特記事項（特性等で気を付けて欲しいこと等） *
➁　お名前・生年月日（和暦）・特記事項（特性等で気を付けて欲しいこと等） *
③　お名前・生年月日（和暦）・特記事項（特性等で気を付けて欲しいこと等）
④　お名前・生年月日（和暦）・特記事項（特性等で気を付けて欲しいこと等）
移動について
原則、徒歩または公共交通機関です
健診会場/予防接種病院 *
移動手段　※電車・バスについては、支援者側の料金は不要です　※タクシーをご利用の場合は全額実費負担となります *
上記質問で「自家用車」を選択した場合：利用する車の　車種、色、ナンバー　をお知らせください
出発予定時間（9：00～15：00内）　
※支援者は出発予定時間の10分前にご自宅へお伺いいたします
※支援者の活動時間は17：00までとさせていただきます。
 *
Time
:
確認事項-1：支援者とわかるようエプロンをして支援を行います *
確認事項-2：授乳（ミルク含む）のお手伝いはできません。 *
確認事項-3：自宅に帰宅時点で支援を終了します *
確認事項-4：おつりのないように利用額をご準備ください。 *
確認事項-5：当フォーム送信後、052-778-7033より確認のお電話を入れさせていただきます。
出てくださるようご協力をお願いします。
 *
その他（事前に伝えておきたいことや、して欲しくないことなど）
同行支援終了時には支援者に料金をお支払いいただきます。記載してある利用者負担額を当日までにご用意ください。（証明書が必要な方は証明書もご準備ください。証明書をご提示いただけない場合は、通常の利用者負担額となります） *
ありがとうございました。後日通知書をお送りさせていただきます。決定通知をもって当日お伺いいたしますので、万一、健診日2日前までに届かない場合はお手数をおかけしますが、ご連絡くださいませ。052-778-7033
※個人情報につきまして　一般社団法人あいち多胎ネットでは、個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守し、皆様から得た大切な個人情報に万全を尽くします。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms