2024年3月ユニバーサルおやこコンサートお申し込みフォーム
【開催日時】
●釧路会場
２０２４年３月１７日（日）
※受付10:00〜随時
１０：３０〜１１：３０

●函館会場
２０２４年３月２０日（水）
※受付10:00〜随時
１０：３０〜１１：３０

【対象】病気や障がいのあるこどもとそのご家族
　　　  ※車椅子のおともだちや、きょうだいさんも参加できます。
　　　  ※心配なおともだちは事前にご連絡ください。

【参加費】参加者　無料
※感染拡大防止の観点から20組限定とさせていただきます。
　
【会場】
釧路：釧路市生涯学習センターまなぼっと
　　　釧路市幣舞町４−２８
函館：サン・リフレ函館
　　　函館市大森町２−１４


【お申し込み締め切り】
釧路：3月14日（木）
函館：3月19日（火）

申し込み代表者氏名/続　原　睦実（母） *
例)　北海　洋子　(母)
参加会場をお選びください *
Required
当日の参加者数をお聞かせ下さい。　　　　　 *
例）大人1名、子ども2名　
①病気や障がいをお持ちの参加者様の氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無・疾患名や麻痺の有無など *
例)北海　恵・キタミ　メグミ・女・2014/12/15・６歳・アレルギーなし・脳腫瘍で右上下肢に麻痺あり
②参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無 *
例)お申込み代表者様が一緒にご参加される場合も、こちらにご記入ください。　北海　洋子・キタミ　ヨウコ・女/母・1980/12/27・40歳・アレルギーなし
③参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無
例)お申込み代表者様が一緒にご参加される場合も、こちらにご記入ください。　北海　洋子・キタミ　ヨウコ・女/母・1980/12/27・40歳・アレルギーなし
④参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無
例)　北海　花子・キタミ　ハナコ・女・2012/6/9・９歳・卵アレルギーあり
⑤参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無
例)　北海　花子・キタミ　ハナコ・女・2012/6/9・９歳・卵アレルギーあり
郵便番号 *
例）〒006-00××　　など
住所 *
例）北海道札幌市xx－xx　　
メールアドレス *
例)×××.××＠××.ne.jp  　※連絡が取れるかつPDFを受け取ることが可能なメールアドレスの記載をお願い致します。
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