استمارة المعلومات للتلقيح ضد فايروس كوفيد 19
مبادرة جامعة كربلاء  لغرض توفير اللقاح في الحرم الجامعي
المهنة *
الاسم الثلاثي *
رقم البطاقة الوطنية او هوية الاحوال المدنية او رقم الجواز *
الجنس *
الحالة الخاصة بالانثى
Clear selection
العمر *
عنوان السكن المحافظة *
رقم الهاتف *
حالة المواطن *
نوع اللقاح الذي ترغب بأخذه *
حدد مكان اخذ اللقاح *
هل كنت مصاب سابقا بفايروس كوفيد19 *
اختر فترة الاصابة اذا كان الجواب نعم
Clear selection
اذا كان لديك امراض مزمنة اخترها من هنا *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of University of Kerbala. Report Abuse
Google Forms