Анкета для родителя подростка
Анкета для родителя подростка ( 12-17 лет)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ф.И. Мамы
дата рождения мамы 
MM
/
DD
/
YYYY
Образование, специальность, должность.
Контакты мамы
 Ф.И. Отца
дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
Отец образование, специальность,должность
Контакты для связи ( емейл, Вайбер, воцап, мессенджер, телеграм)
Кто является инициатором встречи с психологом?
Состав семьи ? Кто  постоянно проживает с подростком ? 
 Есть ли другие дети в семье , их возраст, какие взаимоотношения с ними у подростка ?
К кому из членов семьи подросток  больше всего привязан?
Как проходила беременность и роды? Были ли осложнения у мамы и ребёнка? 
Часто ли подросток  болеет?
Какие тяжелые заболевания, травмы были перенесены?
Условия жизни подростка ? Есть ли отдельная комната/ угол в комнате/отдельное спальное место/общая кровать с кем то?
Перечислите какие меры дисциплины Вы используете для подростка. 
Какие меры поощрения Вы применяете, какая мера поощрения наиболее действенная?
Какие у подростка  отношения с сверстниками , если есть трудности то какие?
Какие заметные изменения произошли в жизни подростка за последние 12 месяцев?
Какими словами Вы можете охарактеризовать  психологическое состояние подростка за последнее время?
Чем подростку  больше всего нравится заниматься, какие люди и вещи приносят ему  больше всего удовольствия? 
Опишите  режим подростка: сколько часов спит, сколько часов в неделю учиться, как часто отдыхает?
Какими прилагательными  Вы можете охарактеризовать подростка? 
Опишите кратко свои отношения с подростком.
Обращались ли Вы ранее с подростком к психологу/психиатру, если да, то с какой проблемой?
Были ли у Подростка попытки суицида? Если да, то по какой причине и как давно?
Принимает ли подросток на данный момент какие то препараты? Если да, то какие?
Страдаете ли подросток какими то хроническими заболеваниями? Если да, то какими?
Бывают ли у Подростка  неконтролируемые вспышки агрессии? Если да, как часто и при каких обстоятельствах?
Страдание ли Подросток зависимостями и вредными привычками? Если да то какими? алкоголь/наркотики/сигареты/спайсы/пищевые расстройства
Когда и какие стрессы были перенесены Подростком за последние 18 месяцев?
Переживали ли Подросток психологическое/физическое/сексуальное/духовное насилие? Если да, опишите кратко ситуацию.
Чего бы Вы хотели по результату работы с психологом?Образ подростка  по окончанию встреч с психологом.
Понимает  ли подросток, что у него есть определенная проблема?
Какие обязанности в по дому и в других сферах жизни есть у подростка?
 Кол-во экранного времени в сутки у подростка ? Какое отношение  к гаджетам в Вашей семье?
 Есть ли что-то из перечисленных проблем у подростка ? Недержание мочи/Заикание/Неловкость/спотыкания, врезается в углы/ часто падает  или все вокруг него/Кусание ногтей/выдергивание заусенцев/выковыривание/сосание воротничков/кусание карандашей/Нарушение сна
Clear selection
Как часто происходят конфликты в Вашей семье?
Есть ли у подростка лучший друг, наставник, кто-то кому подросток доверяет и все рассказывает?
Есть ли область в которой подросток  успешен, урок  или занятие, которое нравится, и  его хвалят за это. В какой области подросток  чувствует себя уверенно, в чем его сильная сторона?
По каким критериям Вы выбрали  психолога ?
 Вы хотели бы получить: разовую консультацию/ до 5 консультаций/ до 10 консультаций/ пройти полноценный курс терапии от 10 встреч
Clear selection
Как Вы узнали о нас ?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms