光回線受付フォーマット
登録に関しての情報入力をお願い致します。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
申込者名(フルネーム漢字) *
*利用者様のお名前をフルネーム、漢字で入力お願いします。性(スペース)名
フリガナ(全角入力) *
 *利用者様のお名前をフルネーム、カタカナで入力お願いします。性(スペース)名
生年月日 *(半角入力) *
西暦で入力お願いします。
MM
/
DD
/
YYYY
メールアドレス * *
連絡先電話番号 *
(例:090-1111-2222)
設置先郵便番号(例:123-4567) *
 *利用者様の郵便番号の入力をお願いします
設置先住所(都道府県から) *
*利用者様の 都道府県名から入力をお願いします こちらには建物名、部屋番号は不要です
申込者 建物名+部屋番号 * *
*利用者様の 建物名と部屋番号の入力をお願いします 戸建ての場合は 「無」と記載
管理会社名 (集合住宅の方のみ) *
 *利用者様が集合住宅の場合記載 戸建ての場合「無」分譲マンション「管理組合名」賃貸マンション「管理会社名」を記載
管理会社電話番号 *
 *戸建ての場合「無」と記載
無線ルーター有無 *申込者が無線ルーターを保有しているか *
無料レンタル無線の希望 *
*クレジットカード所有であれば無料レンタル無線の希望が可能です。ご希望の場合は別途専用フォームからお申込みください。
途中解約はできません。 *
 *利用者様都合での解約時、通常利用時かかる初期費用、解約金、利用いただいた期間の月額料金の合算を請求。代理店からの解約連絡をもって解約してください。
LINE  ID *
追加情報や、お得な情報があった場合ご連絡をさせていただく可能性がございます。
LINE 名 *
*追加情報や、お得な情報があった場合ご連絡をさせていただく可能性がございます。
置き型Wi-Fi申し込みフォームです。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy