DECLARACIÓN JURADA DE SALUD / AFFIDAVIT OF HEALTH
La siguiente declaración, es de carácter obligatorio para cada uno de los pasajeros y/o visitantes de la Hostería de la Patagonia. Esta debe ser emitida antes de presentarse presencialmente en el lugar, de acuerdo con lo solicitado por el Ministerio de Salud y el Servicio Nacional de Turismo Chile.

Por medio de este formulario, declaro que, en los últimos 14 días previos a esta fecha, yo no he:

Sido declarado caso confirmado de COVID-19.
Experimentado síntomas comúnmente asociados con COVID-19 (fiebre sobre 37,8 grados, tos, dificultad
       para respirar, dolor de cabeza, dolor de garganta).
Estado a sabiendas en contacto estrecho con un caso confirmado.
Sido declarado en cuarentena por viaje u otra causa.


The following affidavit is mandatory for each of the passengers and/or visitors of Hostería de la Patagonia. This must be sent before presenting in person at the place, as requested by the Ministry of health and the National Tourism Service of Chile.

By this form, I declare that, in the last 14 days prior to this date, I have not:

Been declared a confirmed case of COVID-19.
Experienced symptoms commonly associated with COVID-19 (fever over 37.8 degrees, cough, shortness of
        breath, headache, sore throat).
Been knowingly in close contact with a confirmed case.
Been declared in quarantine for travel or other cause.

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Nombre completo / Full name *
Rut / Passport *
Nacionalidad / Nationality *
Teléfono / Telephone *
Motivo de visita (reserva de habitación, camping, visita por el día) / Reason for visit (room reservation, camping, visit for the day) *
¿Cuántas personas viajan con usted? *
Tipo de reserva / Type of reservation *
Ingreso / Check in *
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Salida /Check out *
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Tipo de movilización *
Si marcó auto particular o moto, escriba su patente *
Último destino antes de Chile-chico / Last visited place before Chile-chico *
Próximo destino después de Chile-chico / Next place to visit after Chile-chico *
País de procedencia / Country of origen *
Fecha de ingreso a Chile / Date of entry to Chile (SOLO EXTRANJEROS)
MM
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Por medio del envío del siguiente formulario, declaro NO ser COVID-19 positivo, NO haber estado en contacto con un persona contagiada por COVID-19. Además juro que NO HE PRESENTADO SÍNTOMAS tales como: tos seca, fiebre, dificultad para respirar, dolor muscular o malestar general. Afirmo que durante mi viaje HE CUMPLIDO Y CUMPLIRÉ CON TODAS LAS MEDIDAS SANITARIAS REQUERIDAS.  By sending the following form, I declare NOT to be COVI-19 positive, NOT to have been in contact with a person infected by COVI-19. I also swear that I HAVE NO SYMPTOMS such as: dry cough, fever, shortness of breath, muscle pain or general malaise. I affirm that during my trip I HAVE COMPLIED AND WILL COMPLY WITH ALL THE REQUIRED SANITARY MEASURES *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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