แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นออนไลน์ ในการมารับบริการรพ.พุทธโสธร

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

กรุณาระบุรายละเอียดให้ชัดเจน ทางโรงพยาบาลขอขอบคุณทุกท่านที่แสดงความเห็น/ข้อเสนอแนะในการรับบริการ

คำนำหน้า

นาย

นาง

นางสาว

เด็กชาย

เด็กหญิง

Clear selection

ชื่อ-นามสกุล

เบอร์โทร (ผู้ใช้บริการต้องการทราบผลข้อร้องเรียน กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน)

อีเมล์ (ผู้ใช้บริการต้องการทราบผลข้อร้องเรียน กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน)

ไอดีไลน์ (ผู้ใช้บริการต้องการทราบผลข้อร้องเรียน กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน)

ประเภทผู้ใช้บริการ

ผู้ป่วย

ญาติผู้ป่วย

บุคคลากรโรงพยาบาล

Clear selection

หน่วยงานที่ท่านเข้ารับบริการ

วัน / เดือน / ปี ที่ท่านเข้ารับบริการ

YYYY

ข้อเสนอแนะ/ความคิดเห็น

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report