JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบฟอร์มรับฟังความคิดเห็นออนไลน์ ในการมารับบริการรพ.พุทธโสธร
กรุณาระบุรายละเอียดให้ชัดเจน ทางโรงพยาบาลขอขอบคุณทุกท่านที่แสดงความเห็น/ข้อเสนอแนะในการรับบริการ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
คำนำหน้า
นาย
นาง
นางสาว
เด็กชาย
เด็กหญิง
Clear selection
ชื่อ-นามสกุล
Your answer
เบอร์โทร (ผู้ใช้บริการต้องการทราบผลข้อร้องเรียน กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน)
Your answer
อีเมล์ (ผู้ใช้บริการต้องการทราบผลข้อร้องเรียน กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน)
Your answer
ไอดีไลน์ (ผู้ใช้บริการต้องการทราบผลข้อร้องเรียน กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน)
Your answer
ประเภทผู้ใช้บริการ
ผู้ป่วย
ญาติผู้ป่วย
บุคคลากรโรงพยาบาล
Clear selection
หน่วยงานที่ท่านเข้ารับบริการ
Your answer
วัน / เดือน / ปี ที่ท่านเข้ารับบริการ
MM
/
DD
/
YYYY
ข้อเสนอแนะ/ความคิดเห็น
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
