JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【2024】めざせ!災害サバイバルマスター®1DAYチャレンジ申し込みフォーム
以下、一社)72時間サバイバル教育協会
https://72h.jp/
のプログラムに準ずる
アンフィニッシュドクラフト アウトドア事業部主催の
サバイバルマスター®講座、検定の申し込みフォームです。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
講習日・検定名(参加希望の講座をお選びください) ※必須
*
Choose
4月6日(土)「ファイヤー」 屋外 吹田市自然体験交流センターわくわくの郷
4月7日(日)「ウォーター」 屋内or屋外 大阪万博記念公園内 自然観察学習館前 森の教室
5月26日(日)「ウォーター」 屋内並びに屋外 兵庫県立甲山森林公園内施設
6月2日(日)「フード」 屋内並びに屋外 兵庫県立甲山森林公園内施設
6月15日(土)「ファーストエイド」 屋内 大阪万博記念公園内 自然観察学習館 実習室
7月7日(日)「ファーストエイド」屋内 兵庫県立甲山森林公園内施設
8月24日(土)「ナイフ」 屋内 兵庫県立甲山森林公園内施設
10月6日(日)「ナイフ」 屋外 大阪万博記念公園内 自然観察学習館前 森の教室
10月27日(日)「SOS」 屋内並びに屋外 兵庫県立甲山森林公園内施設
11月16日(土)「シェルター」 屋内並びに屋外 兵庫県立甲山森林公園内施設
11月17日(日)「シェルター」 屋外 大阪万博記念公園内 自然観察学習館前 森の教室
12月21日(土)「SOS」 屋外 大阪万博記念公園内 自然観察学習館前 森の教室
12月22日(日)「ファイヤー」 屋内並びに屋外 兵庫県立甲山森林公園内施設
2025年3月22日~23日1泊2日「チームビルド」場所 未定
選択肢 17
お申込みにあたり、以下の確認をお願いいたします。 ※必須
*
各回基本開催 9:40~受付 10:00講座開始 ~15:30終了(途中休憩あり)
各回参加費は(事前振込)であることを理解しました。
参加費の他に当日別途自然文化園の場合入園料、兵庫県立甲山森林公園の場合施設利用料が必要であることを理解しました。但し 開催場所が吹田市自然体験交流センターわくわくの郷の場合は不要
振込先は申し込みフォーム送信後 「申し込み確認メール」に記載致します。
上記振込確認をもって正式申し込みとします。
開催日から数えて6日前からキャンセル料が発生することを理解しました。
昼食は、各自持参することを理解しました。
サバイバルマスター検定の合格基準に満たない場合は、不合格となることを理解しました。
Required
参加費について
*
・小学1年生~大人(各1名)・・・・¥5000- 税込み
(内訳:講習体験費用¥3000-+検定費用¥2000)
・幼児1名・・・・¥500-
税込み
(但し、講習体験のみで、必ず保護者同伴とさせていただきますので
例1:幼児1名¥500-+保護者1名¥3000-合計¥3500-
税込み
例2:幼児2名¥500-×2+保護者1名¥3000-合計¥40
00-税込み
となります。
※下記に対象となる参加者の項目にチェックを入れてください。
小学1年生~大人
幼児1名+保護者1名
幼児1名+保護者2名
幼児2名+保護者1名
幼児2名+保護者2名
参加者氏名 ※複数での参加の場合は代表者名
*
Your answer
参加者氏名(フリガナ)
*
Your answer
参加者学年
*
Choose
幼児+保護者
小学1年生
小学2年生
小学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
高校生以上
住所 ※都道府県名から記入お願いいたします。
*
Your answer
電話番号(携帯可)※必須
*
Your answer
生年月日 ※必須 例)2010年1月1日→20100101
*
Your answer
性別
Your answer
緊急時連絡先 お名前 ※必須
*
Your answer
緊急時連絡先 お名前(フリガナ) ※必須
*
Your answer
緊急時連絡先 続柄
Your answer
緊急時連絡先 電話番号 ※必須
*
Your answer
メッセージ (アレルギー等ありましたら、下記に記載お願いいたします。)
Your answer
活動中の加入保険について
*
活動中の事故また、万が一に備えて主催者側で下記の通り保険に加入します。有事の際は、その保険によって保障あるいはお見舞いいたします。本活動において主催者(指導者)が加入する保険契約保険会社:東京海上日動火災保険株式会社 指導者賠償責任保険補償限度額:対人1名 5000万円 / 対人1事故 3億円 / 対物1事故 1000万円本活動において指導者ならびに参加者が加入する保険契約保険会社:損害保険ジャパン株式会社 傷害危険補償特約セット傷害保険補償限度額:死亡・後遺障害 1000万円 / 入院保険金日額 5000円 / 通院保険金日額 3000円※スタッフ等の指示に従わないで起きた事故、お子様同士の事故(喧嘩、いじめ等を含む)、事前申告にないアレルギー等の身体的ないし精神的疾患による事故、熱中症による事故、その他出発前・解散後の事故については一切の責任を負いかねますので、お子様への事前のご注意をお願いいたします 。また、上記のような場合、活動途中でお迎えをお願いする場合もございますので、あらかじめご承知おきください。
上記内容、了承しました。
Required
キャンセルについて(重要事項ですので必ずお読みください。)
*
お申し込み後、都合でご参加できなくなった場合は、必ずご連絡をお願いします。・6日前~3日前 17時まで:参加費の30%・2日前~前日 17時まで:参加費の50%・活動当日:参加費の100%のキャンセル料をいただきます。あらかじめご了承ください。返金につきましては振込手数料を差引いて差額をご返金いたします。
上記内容、了承しました。
Required
流行性疾患(インフルエンザ、コロナ等)感染防止対策として
、下記の事項について協力をお願いします。 (2023/5/9改定)
*
・受講中のマスクの着用は参加者様の判断にお任せいたします。
・体調が優れない参加者様、37.5度以上の発熱や咳など症状がある参加者様は参加をご遠慮下さい。
・講習中に発熱もしくは体調が優れない方が確認された場合、マスク着用をお願いすることがございます。
上記内容、了承しました。
Required
ご質問など (活動内容についての質問などありましたらご利用ください。)
Your answer
この講座を何で知りましたか? ※必須
*
Choose
検索サイト
SNS
72時間サバイバルWeb
万博記念公園webサイト
甲山森林公園webサイト
知人紹介
チラシ
その他
お問い合わせ先
※ご不明点ご質問がございましたら下記にご連絡ください。
アンフィニッシュドクラフト 代表 重田弘美
vocal.hiro@gmail.com
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms