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千里ペインクラブ 入会申込書（寄付申込書）
入会、又は寄付をお申込の方はこちらのフォームにご入力願います。
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DVD会員の方でCD又はDVDを郵送で受取りご希望の方は送料が会費に加算されます。寄付金のご協力もこちらからお願いします。
オンライン会員 《会費：2,000円／月×1年分＝24,000円》
DVD会員（オンライン+DVD）《会費：3,000円／月×1年分＝36,000円》
DVD会員（オンライン+CD）《会費：3,000円／月×1年分＝36,000円》
DVD会員（オンライン+DVD+CD）《会費：4,000円／月×1年分＝48,000円》
DVD会員（オンライン+DVD）郵送受取《会費＋送料：3,000円＋370円／月×1年分＝40,440円》
DVD会員（オンライン+CD）郵送受取《会費＋送料：3,000円＋370円／月×1年分＝40,440円》
DVD会員（オンライン+DVD+CD）郵送受取《会費＋送料：4,000円＋370円／月×1年分＝52,440円》
寄付金のご協力（ご希望の金額を自由にご寄付いただけます。）
お支払い方法
*
千里ペインクリニック受付にて現金でお支払い
銀行振り込み（手数料はご負担願います。）
振込先銀行
三井住友銀行 少路支店（949）
口座番号： 普通 ０１５７９４４
口座名義： 医療法人 永仁会（えいじんかい）理事長 松永美佳子
その他ご質問などありましたらご記入下さい。寄付にご協力いただける方は金額をご記入願います。
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