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のりこ歯科医院小児問診票
のりこ歯科医院にご予約ありがとうございます。問診票の送信だけでは予約は成立しませんので、ご予約後に問診票を送信ください。
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男性
女性
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例:123-4567 佐賀県武雄市北方町大崎123−1
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携帯番号
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例:080-1234-5678 携帯をお持ちでない方は家の電話番号をご記入ください
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学校名
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家族構成
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当院をお知りになった理由を教えてください
*
インターネットで検索してを選択された方は、その他に検索ワードもご記入ください
知人・家族からのご紹介
建物を見て
看板を見て
HPを見て
近いから
インターネットで検索して
Other:
Required
どうなさいましたか?
*
その他の歯の痛みを選択された方はその他にも症状をご記入ください
検診をして欲しい
フッ素塗布
虫歯
歯をぶつけた
歯並びが気になる
集団検診で受診を勧められた
Other:
Required
治療についてのご希望を教えてください
*
治療を終えたい時期や、通院しやすい曜日や時間帯はその他にご記入ください
なし
治療を終えたい時期が決まっている
通院しやすい曜日時間帯がある
キャンセルが出た際の連絡を希望する
Other:
Required
前回の歯科治療はどこで受けられましたか?
*
当院で
他院で
現在他院で治療中
Required
それは何年何月ごろですか?
Your answer
転院理由を教えてください
泣いてできない
怖がり
治療に不満
説明不足
Other:
現在の健康状態は?
*
不良を選択された方はその他に症状を具体的にご記入ください
良好
普通
不良
Other:
Required
今までにかかった病気などは?
*
※正しい申告がない場合、正確な診断・治療ができない場合がございます
なし
鼻炎
喘息
てんかん
発達障害
精神的な疾患
糖尿病
高血圧
心疾患
不整脈
心不全
脳血管障害
慢性気管支炎
甲状腺機能低下症
副腎皮質機能不全
慢性腎臓病(透析)
在宅酸素療法
悪性腫瘍性疾患
Other:
Required
ペースメーカを使用されていますか?
*
なし
ペースメーカー使用中
入院・手術の経験ありますか?
*
あるを選択された方は、その他に、時期と病名をご記入ください
ない
ある
Other:
薬のアレルギーはありますか?
*
あるを選択された方は、その他に薬名をご記入ください
ない
ある
Other:
Required
食べ物のアレルギーはありますか?
*
あるを選択された方は、その他に薬名をご記入ください
ない
ある
Other:
Required
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