新型コロナ患者診察問診票
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Email *
お名前 *
例：根津　太郎
フリガナ *
例：ブンキョウ　タロウ
性別 *
生年月日 *
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住所（郵便番号、住所、部屋番号） *
例：113-0031　東京都文京区根津1－1－18　和田ビル301
電話番号 *
例：080-1234-5678
緊急連絡先（名前、続柄、電話番号） *
例：根津花子（妻　080-1234-1234）
身長
例：165cm
体重
例：55kg
アレルギー歴（花粉症を除く） *
アルコール、なしの場合は「なし」でご記入ください。
新型コロナワクチン接種歴 *
接種済
未接種
１回目
２回目
３回目
上記接種歴がある場合、それぞれの接種日をご記入ください。 *
例：１回目（2021年8月1日）　２回目（2021年8月22日）　３回目（2022年3月15日）
新型コロナウイルス感染症の発症日 *
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PCR or 抗原検査陽性日 *
MM
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DD
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YYYY
主な症状 *
例：発熱（38台、夜もっと高い）、咳、倦怠感、味覚障害（1月7日から）、喉の痛み（1月9日から）
重症化リスク因子の有無 *
Required
治療中、または通院中の病気
例：胆石症（2018年から）
かかりつけ医療機関、医師名
例：文京根津クリニック（任先生）
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