Avenues for Success Summer BLAST Camp Registration/ Inscripción   2023           ********************************************                **Camp Dates: June 12th  - August 11th.                                **Camp will be closed the week of July 3rd - 7th                      **Location:  Sharpsburg Elementary.                                        **Hours: 8:00am - 5:00pm                                    **Registration closes May 5th (firm)                                **There is a $50.00 non-refundable deposit per family due on or before May 5th.                                                          **First payment must be paid by June 5th.                        **We prefer payments be made through My School Bucks @www.myschoolbucks.com                                                  **No cash only online payments, checks or money orders                                                                                                                  Avenues for Success Campamento BLAST de verano Registro/ Inscripción 2023 **************************************** ****                **Fechas del campamento: 12 de junio - 11 de agosto.      **El campamento estará cerrado la semana del 3 al 7 de julio                                                                                    **Ubicación: Primaria Sharpsburg.                                **Horario: 8:00 am - 5:00 pm                                                        **La inscripción cierra el 5 de mayo (firme)                              **Hay un depósito no reembolsable de $50.00 por familia que vence el 5 de mayo o antes.                                            **El primer pago debe realizarse antes del 5 de junio. **Preferimos que los pagos se realicen a través de My School Bucks @www.myschoolbucks.com                       **No se aceptan pagos en efectivo, solo pagos en línea, cheques o giros postales                          
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Print the child's last name & first name in the space provided below. In signing their name below, this permits them to participate in activities in summer camp provided by Avenues for Success.  I understand this includes permission for school personnel to share information about my child as it pertains to their success in our camp. (You must fill out a form for each child)

Escriba el apellido y el nombre del niño en el espacio provisto a continuación. Al firmar con su nombre a continuación, esto les permite participar en las actividades del campamento de verano proporcionado por Avenues for Success. Entiendo que esto incluye el permiso para que el personal de la escuela comparta información sobre mi hijo en lo que respecta a su éxito en nuestro campamento. (Debe llenar un formulario por cada niño)
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Student's Date of Birth

Fecha de nacimiento del estudiante
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MM
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DD
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YYYY
Student's Grade (2022/2023 school year) This current school year.

Grado del estudiante (año escolar 2022/2023) Este año escolar actual.
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Required
Gender/Género
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Please describe your Child's Medical Health needs below

Describa las necesidades de salud médica de su hijo a continuación
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Please list your child's allergies and treatments below

Enumere las alergias y los tratamientos de su hijo a continuación.
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List Childs Medication(s): A Medication Form Must Be Completed For Each Medication Administered.

Enumere los medicamentos del niño: se debe completar un formulario de medicamentos para cada medicamento administrado.
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Please describe any of your child's dietary needs below

Describa cualquiera de las necesidades dietéticas de su hijo a continuación.
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Ethnicity/Etnicidad
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Required
What elementary school do they attend?
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Required
Camp Start Date  (We will fill camp with full-time campers first) others will be placed on a waiting list.  There is no partial week fee.

Fecha de inicio del campamento (Primero llenaremos el campamento con campistas de tiempo completo) otros se colocarán en una lista de espera. No hay tarifa de semana parcial.
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MM
/
DD
/
YYYY
What days of the week will your student attend? *
Required
Our hours are 8:00am-5:00pm.                                              Drop off is between 8:00am 8:30am (Indicate time)             
Nuestro horario es de 8:00 am a 5:00 pm. La entrega es entre las 8:00 a. m. y las 8:30 a. m. (Indique la hora) 
 *
Required
Our hours are 8:00am-5:00pm.                                              Pickup is between 4:00pm -5:00pm (Indicate time)      Please note....There is a $1.00 per minute late pickup fee after 5:00pm to be paid immediately.  (Cost remains the same regardless of pick-up time.)

Nuestro horario es de 8:00 am a 5:00 pm. La recogida es entre las 4:00 p. m. y las 5:00 p. m. (Indique la hora) Tenga en cuenta... Hay un cargo de $1.00 por minuto por recogida tardía después de las 5:00 p. m. que se pagará de inmediato. (El costo sigue siendo el mismo independientemente de la hora de recogida).
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My child is a swimmer/Mi hijo(a) es nadador
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Required
My child may swim in this program/Mi hijo(a) puede nadar en este programa
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Required
IEP (Individual Education Plan)/IEP (Plan de Educación Individual)
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Required
  Free/Reduced Lunch

Almuerzo Gratis/Reducido

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Required
ESL (English as a Second Language)/ESL (inglés como segundo idioma)
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Required
  From time to, brochures and other visual displays are developed for distribution or presentation to potential clients and others interested in the program.  Articles about partner agency services with accompanying photos may appear in newspapers or local periodicals.  ONLY FIRST NAMES of children involved are used and NO OTHER IDENTIFYING INFORMATION is used.  In addition, the agencies occasionally are given public service announcement time on television.  Slides of facilities often including clients are an important way of showing the community what we can do.  No names of clients will be used on television.                                          MY CHILD HAS PERMISSION TO BE: PHOTOGRAPHED/VIDEOTAPED/FACEBOOK/WEBSITE/
YOUTUBE
De vez en cuando, se desarrollan folletos y otras presentaciones visuales para su distribución o presentación a clientes potenciales y otras personas interesadas en el programa. Los artículos sobre los servicios de la agencia asociada con fotografías adjuntas pueden aparecer en periódicos o publicaciones periódicas locales. SÓLO se usan los NOMBRES DE PRIMEROS miembros de los niños involucrados y NO SE UTILIZA OTRA INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN. Además, las agencias ocasionalmente reciben anuncios de servicio público en la televisión. Las diapositivas de las instalaciones que a menudo incluyen a los clientes son una forma importante de mostrarle a la comunidad lo que podemos hacer. No se utilizarán nombres de clientes en la televisión. MI HIJO TIENE PERMISO PARA SER: FOTOGRAFADO/GRABADO EN VIDEO/FACEBOOK/SITIO WEB/YOUTUBE

 *
Required
I Understand Some Clubs May Walk Or Take A Bus For Field Trips To Sites Within Or Outside of Norwood.  These Sites Will be Identified Prior To The Trip.  Parents Will Be Given Individual Permission Slips to Sign.               My Child May Attend Field Trips.

Entiendo que algunos clubes pueden caminar o tomar un autobús para excursiones a sitios dentro o fuera de Norwood. Estos sitios serán identificados antes del viaje. Los padres recibirán hojas de permiso individuales para firmar. Mi hijo puede asistir a excursiones.
 *
Required
Parent/Guardian Name

Nombre del Padre de Familia /Guardian
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Relationship to Student

Relación con el estudiante
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Telephone/Cell/Home/Work

Teléfono/Celular/Casa/Trabajo
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Address/Street

Nombre de la calle
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City

Ciudad

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State

Expresar
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Zip Code

Código postal
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Alternate Family Information Parent/Guardian Name

Información de la familia alternativa Nombre del padre/tutor
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Relationship to Student

Relación con el estudiante
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Telephone/Home/Cell/Work

Teléfono/Casa/Celular/Trabajo
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Address/Street

Nombre de la calle
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City

Ciudad
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State

Expresar
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Zip Code

Código postal
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Authorization for Emergencies    (Person 1)                                                                    I Give Consent For The Person Listed Below  To Pick Up My Child From The Program (If Needed)                             
Name

Autorización para emergencias (Persona 1) Doy mi consentimiento para que la persona que se indica a continuación recoja a mi hijo del programa (si es necesario)
Nombre
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(Person 1)
Telephone/Cell/Home/Work

(Persona 1)
Teléfono/Celular/Casa/Trabajo
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Authorization for Emergencies     (Person 2)                                                                    I Give Consent For The Person Listed Below  To Pick Up My Child From The Program (If Needed)                             
Name
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(Person 2)
Telephone/Cell/Home/Work
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Authorization for Emergencies (Person 3)                           I Give Consent For The Person Listed Below  To Pick Up My Child From The Program (If Needed)                 
Name
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(Person 3)
Telephone/Cell/Home/Work
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List Medical Contacts In Case Of Emergency  (Doctor) Name

Lista de contactos médicos en caso de emergencia (Doctor) Nombre
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(Doctor)  Address

(Doctor) Dirección
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(Doctor) Phone

(Doctor) Teléfono
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List Medical Contacts In Case Of Emergency  (Dentist) Name

Lista de contactos médicos en caso de emergencia (Dentista) Nombre

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(Dentist) Address

(Dentista) Dirección
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(Dentist) Phone

(Dentista) Teléfono
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List Medical Hospital for Emergency
Name

Lista de hospital médico para emergencias
Nombre
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Hospital Address

Dirección del hospital
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Hospital Phone

Teléfono del hospital
Please sign below. By signing below you Grant Permission To Provide First Aid Transportation To Emergency Care Facilities   (Parent Signature Below) *If you do not want your child transported to an emergency care facility or provided first, describe procedure below.

Por favor firme abajo. Al firmar a continuación, otorga permiso para proporcionar transporte de primeros auxilios a centros de atención de emergencia (firma del padre a continuación) *Si no desea que su hijo sea transportado a un centro de atención de emergencia o que se le proporcione primero, describa el procedimiento a continuación.
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