『CIA診断』申込フォーム
下記のフォームにご記入ください。後日、担当より折り返しご連絡差し上げます。
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１．申込区分 *
２．貴社名 *
３．ご担当者（このCIA診断の窓口となる方） *
４．ご担当者役職
５．ご担当者メールアドレス *
６．担当アクティベーター名・プログレスサポーター名
７．業種番号 *
貴社の業種をお選びください。
８．フォームタイトルの表記
アンケート入力画面に表示されるタイトル（会社名ではなく店舗名やブランド名など）にご希望があればご記入ください。店舗ごとにCIAを行う場合は、店舗名が必要ですので、店舗名をご記入ください。
９．フォームに貴社のロゴを追加することができます。希望されますか？ *
（９で「希望する」を選択された方）貴社のロゴデータを下記URLにてアップロードしてください。
※別タブで開きます。
ロゴデータのアップロードURL　https://customform.jp/form/input/146765
１０．【独自質問】お客様に質問したい項目を３つご記入ください（合計3問まで１/３）回答は強くそう思うから、全く思わないまでの5択です。【任意　※未記入の場合は独自質問を設定しません】
１１．【独自質問】  お客様に質問したい項目を３つご記入ください（合計3問まで　２/３）回答は強くそう思うから、全く思わないまでの5択です。  【任意　※未記入の場合は独自質問を設定しません】
１２．【独自質問】  お客様に質問したい項目を３つご記入ください（合計3問　３/３）回答は強くそう思うから、全く思わないまでの5択です。 【任意　※未記入の場合は独自質問を設定しません】
１３．アンケートの終了予定日 *
お客様に入力いただくアンケート集計期間の最終日の予定
MM
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YYYY
１４．診断結果はPDFデータでお渡しいたしますが、冊子の郵送は必要ですか？ *
１５．備考
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