JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formularz zgłoszeniowy na konkurs Endomaniak 5
Prosimy o wpisanie adresu e-mail używanego w Microsoft Teams
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Imię i nazwisko uczestnika
*
Your answer
Telefon kontaktowy uczestnika
*
Your answer
Stopień/tytuł
*
Student IV roku
Student V roku
Lekarz dentysta stażysta
Required
Nr albumu/indeksu uczestnika
Your answer
Nazwa uczelni
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Gdański Uniwersytet Medyczny
Śląski Uniwersytet Medyczny
Pomorski Uniwersytet Medyczny
Clear selection
Imię i nazwisko Asystenta/Opiekuna naukowego pracy
*
Your answer
Tytuł pracy
*
Your answer
Wysłanie zgłoszenia jest równoznaczne z akceptacją regulaminu Konkursu
*
Oświadczam, że akceptuję regulamin konkursu, w szczególności postanowienia pkt. IV niniejszego regulaminu dotyczące praw autorskich oraz przetwarzania danych osobowych.
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
