事前相談申し込み書
オトノハ（放課後等デイサービス・児童発達支援）をご利用するために下記の事前情報を入力し情報提供をお願いいたします。
修正することはできないため、修正箇所だけ再度記入していただき送信していただければ問題ありません
記入していただくことが多く時間は10分程度かかると思いますのでよろしくお願いします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
利用者名を教えてください *
利用者名（フリガナ） *
どちらのサービスの利用ですか？ *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
申請者名（続柄も記入お願いします） *
緊急連絡先① *
緊急連絡先② *
緊急連絡先③ *
郵便番号 *
住所 *
診断名 *
アレルギーについて *
食物アレルギーや接触アレルギーがあれば教えてください。なければ「ない」と記入お願いします
在籍校（学年も記入お願いします） *
希望利用日 *
Required
送迎について
（学校へのお迎え）
 *
送迎について
（自宅へのお見送り）
 *
学校登校時にスクールバスに乗っていますか？ *
スクールバスに乗っていると回答された方のみ記入をお願いします
例）
ご自身の車いすで乗車している、学校のカーシートを利用している。他に何かあれば記入して下さい
家族構成（氏名、年齢、続柄、同居or別居、特記事項） *
例）①山田　太郎、40歳、父、同居、特記事項は介護が必要等などあれば記入お願いします
主治医（緊急搬送先）
医療機関名、担当医師の記入をお願いします。
例）A病院　〇〇医師
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms