JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Objednávka léků www.ordinacehaman.cz
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Jméno a příjmení:
*
Your answer
Datum narození:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Mobilní telefon, na který bude recept zaslán:
*
Your answer
Email:
Your answer
Požadované léky: název, síla léku, dávkování, ev. počet balení (maximálně lze předepsat lék na 3 měsíce): např.: Agen 5 mg 1-0-0, Nebilet 5 mg 1/2-0-0, Trittico 75 mg 0-0-2/3
Pro poukazy přesně definujte název pomůcky, velikost, počet.
*
Your answer
Zde můžete uvést poznámku, přání, napsat čí je mobilní číslo shora uvedené, zadat aktualizaci kontaktních údajů, uvést, zda chcete inkontinenční pomůcky poslat zásilkovou službou atd.:
Your answer
Odesláním souhlasíte se zpracováním údajů pro potřeby odeslání eRp a poukazů. Děkuji.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
