2020年度順天堂大学オンライン運動教室_基本チェックリスト
以下の問いに回答してください。
出典:平成27年厚生労働省告示第197号(基本チェックリスト告示)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名 *
お名前をご入力ください。(入力例:順天太郎)
参加コース *
参加コースをご回答ください。
1 バスや電車で1人で外出していますか *
2 日用品の買物をしていますか *
3 預貯金の出し入れをしていますか *
4 友人の家を訪ねていますか *
5 家族や友人の相談にのっていますか *
6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか *
7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか *
8 15分位続けて歩いていますか *
9 この1年間に転んだことがありますか *
10 転倒に対する不安は大きいですか *
11 6ヵ月間で2~3kg以上の体重減少がありましたか *
12a 身長 *
最近測定した身長を入力してください。(単位:cm)
12b 体重 *
最近測定した体重を入力してください。(単位:kg)
13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか *
14 お茶や汁物等でむせることがありますか *
15 口の渇きが気になりますか *
16 週に1回以上は外出していますか *
17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか *
18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか *
19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか *
20 今日が何月何日かわからない時がありますか *
21 (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない *
22 (ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった *
23 (ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる *
24 (ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない *
25 (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 学校法人順天堂. Report Abuse