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2020年度順天堂大学オンライン運動教室_基本チェックリスト
以下の問いに回答してください。
出典:平成27年厚生労働省告示第197号(基本チェックリスト告示)
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参加コースをご回答ください。
ベーシックコース・前期
ベーシックコース・後期
アドバンスコース(月曜)・前期
アドバンスコース(木曜)・前期
アドバンスコース(月曜)・後期
アドバンスコース(木曜)・後期
1
バスや電車で1人で外出していますか
*
はい
いいえ
2
日用品の買物をしていますか
*
はい
いいえ
3
預貯金の出し入れをしていますか
*
はい
いいえ
4
友人の家を訪ねていますか
*
はい
いいえ
5
家族や友人の相談にのっていますか
*
はい
いいえ
6
階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
*
はい
いいえ
7
椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
*
はい
いいえ
8
15分位続けて歩いていますか
*
はい
いいえ
9
この1年間に転んだことがありますか
*
はい
いいえ
10
転倒に対する不安は大きいですか
*
はい
いいえ
11
6ヵ月間で2~3kg以上の体重減少がありましたか
*
はい
いいえ
12a 身長
*
最近測定した身長を入力してください。(単位:cm)
Your answer
12b 体重
*
最近測定した体重を入力してください。(単位:kg)
Your answer
13
半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか
*
はい
いいえ
14
お茶や汁物等でむせることがありますか
*
はい
いいえ
15
口の渇きが気になりますか
*
はい
いいえ
16
週に1回以上は外出していますか
*
はい
いいえ
17
昨年と比べて外出の回数が減っていますか
*
はい
いいえ
18
周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
*
はい
いいえ
19
自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
*
はい
いいえ
20
今日が何月何日かわからない時がありますか
*
はい
いいえ
21
(ここ2週間)毎日の生活に充実感がない
*
はい
いいえ
22
(ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
*
はい
いいえ
23
(ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる
*
はい
いいえ
24
(ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない
*
はい
いいえ
25
(ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする
*
はい
いいえ
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