Ankieta Konkursowa - „#ekoLIDERZY 2019 województwa małopolskiego”

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

1. Nazwa beneficjenta: *

2. Kategoria #ekoLIDERZY 2019 (proszę wybrać jedną z kategorii): *

#ekoGMINA miejska

#ekoGMINA miejsko-wiejska

#ekoGMINA wiejska

#ekoPRZEDSIĘWZIĘCIE z zakresu ochrony powietrza oraz inwestycji przyczyniających się do oszczędności energii

#ekoPRZEDSIĘWZIĘCIE z zakresu ochrony wód i gospodarki wodno-ściekowej lub ochrony powierzchni ziemi i gospodarki odpadami

#ekoPRZEDSIĘWZIĘCIE z zakresu ochrony przyrody lub edukacji ekologicznej

#ekoSZKOŁA

#ekoPRZEDSZKOLE

Required

3. Tytuł zadania/zadań *

W przypadku ekoGMINY, ekoSZKOŁY i ekoPRZEDSZKOLA można wpisać do 3 zadań

4. Numer umowy/umów *

Numer umowy/umów (w przypadku umowy z WFOŚiGW w Krakowie należy wpisać numer umowy, w przypadku umowy z NFOŚiGW oraz Instytucjami przyznającymi i rozliczającymi środki zagraniczne należy wpisać numer umowy oraz przesłać kopię umowy i sprawozdanie z realizacji zadania oraz inne dokumenty potwierdzające prawidłowe rozliczenie zadania. Numery umów należy oddzielać przecinkami).

5. Koszt zadania/zadań *

Kwoty proszę oddzielać przecinkami.

6. Kwota dofinansowania *

W przypadku kilku zadań należy wpisać sumaryczną kwotę dofinansowania.

7. Osoba zgłaszająca *

Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania jednostki

8. Imię i nazwisko osoby do kontaktu *

9. Numer telefonu osoby do kontaktu *

10. Adres e-mail osoby do kontaktu *

11. Uzasadnienie złożenia ankiety konkursowej o tytuł #ekoLIDER 2019 w danej kategorii *

Maksymalnie 3000 znaków ze spacjami

Podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania jednostki

Oświadczenie dotyczące wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowychWyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: imię i nazwisko, numer telefonu, adres e-mail w celach niezbędnych do realizacji Konkursu „#ekoLIDERZY 2019 województwa małopolskiego” zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO) oraz z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych.Jednocześnie zostałam/em poinformowana/y o tym, że:Administratorem danych osobowych przetwarzanych w ramach Konkursu „#ekoLIDERZY 2019 województwa małopolskiego” jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie, ul. Kanonicza 12, 31-002 Kraków. Moja zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna, zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych osobowych i ich poprawiania oraz żądania ich usunięcia w przypadkach określonych w ww. ustawie o ochronie danych osobowych.

wyrażam zgodę

Clear selection

Podpis i pieczątka osoby wskazanej do kontaktów

Podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania jednostki

UWAGA !

Po wysłaniu formularza, na wskazany w formularzu adres mailowy otrzymają Państwo wypełnioną ankietę, którą należy wydrukować, podpisać, zeskanować i wysłać w terminie do dnia 20 maja 2019 r. do godziny 15.30 na adres mailowy: ekoliderzy2019@wfos.krakow.pl.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of WFOS. Report Abuse

Forms