JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
З Одесою в сердці
* Indicates required question
ПІБ ВСІХ проживаючих за вказаною адресою нижче (наприклад Іванов Іван Іванович, Іванова Катерина Іванівна). Вказати тільки за прикладом
*
Your answer
Номер телефону (наприклад, 0993333333) Вказати за прикладом!
*
Your answer
Чи являєтесь Ви переселенцем?
*
Так
Ні
Фактична адреса проживання (місто, будинок, квартира)
*
Your answer
Кількість проживаючик повнолітніх за вказаною адресою
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Більше
Дати народження всіх повнолітніх, проживаючих за адресою ( наприклад, 01.01.1999). Вказати за прикладом
*
Your answer
Кількість неповнолітніх, проживаючих за вказаною адресою
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
більше
Немає
Дати народження всіх неповнолітніх, проживаючих за адресою (наприклад 01.01.2012). Вказати за прикладом!
*
Your answer
Чи маєте Ви групу інвалідності?
*
Так
Ні
Мета допомоги (коротко опишіть проблему: переселенці (звідки, коли приїхали, чи маєте довідку ВПО, втрата роботи, інвалід (яка группа), багатодітні та т.і.)
*
Your answer
УВАЖНО ПЕРЕВІРТЕ ПРАВИЛЬНІСТЬ ЗАПОВНЕННЯ ФОРМИ! Дякуємо за звернення. З Вами зв'яжуться протягом 3-х днів.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
