JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FITXA D'INSCRIPCIÓ CURS 2022/23 - ESPLAI 05
Cal omplir una fitxa per cada fill
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nom
*
Your answer
Cognoms
*
Your answer
Data de naixement
*
MM
/
DD
/
YYYY
Escola
*
Your answer
Curs
*
P5
1r PRIM
2n PRIM
3r PRIM
4t PRIM
5e PRIM
6e PRIM
1r ESO
2n ESO
Sexe
*
Femení
Masculí
Codi Postal
*
Your answer
Noms dels pares
*
Your answer
E-mail de contacte amb la família
*
Your answer
Telèfon de contacte i nom
*
Your answer
Numero de germans
*
Your answer
Vindrà a la missa familiar?
*
Sí
No
Other:
Marxarà sol o el vindran a buscar?
*
Sol
El vindrem a buscar
Other:
Forma de pagament
*
Pagament únic
Pagament trimestral
Té alguna malaltia o al·lèrgia?
També indicar malalties importants prèvies/ingressos hospitalaris i intervencions quirúrgiques prèvies
Your answer
Pren algun tipus de medicament?
Especificar nom del fàrmac, dosi, via d’administració i horari
Your answer
Porta al dia les vacunes?
*
Indicar any de l'última dosi
Your answer
Es cansa o mareja amb facilitat?
Your answer
Altres observacions
Alteracions motrius -peus plans...-, incontinència urinària, problemes psicològics, emocionals, té por a alguna cosa, etc
Your answer
Accepto que el número de telèfon informat en la inscripció s'inclogui en el grup de whatsapp de pares de l'Esplai
*
Sí
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
