JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Questionário Diário
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nome:
*
Your answer
Área de atuação/Série:
*
Your answer
Horário de trabalho/Aula:
*
Your answer
Você já aferiu sua temperatura hoje:
*
Sim
Não
Caso a resposta anterior seja sim informar a temperatura aferida e o horário.
Your answer
Você teve contato com alguém com suspeita de covid 19 nas últimas 24h?
*
Sim
Não
Caso a resposta anterior seja sim informar o grau de parentesco:
Your answer
Você apresenta/apresentou algum destes sinais descritos abaixo ou outros:
Febre
*
Sim
Não
Dor de cabeça, garganta e/ou corpo
*
Sim
Não
Diarreia
*
Sim
Não
Conjuntivite
*
Sim
Não
Perda de paladar ou olfato
*
Sim
Não
Coriza, obstrução nasal
*
Sim
Não
Fadiga
*
Sim
Não
Faz uso de medicação contínua?
*
Sim
Não
Caso a resposta anterior seja sim qual medicamento?
Your answer
Data de preenchimento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Colégio Madre Iva.
Report Abuse
Forms
