Medical Questionnaire 問診票
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Family Name of representative 代表者の姓 *
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Member's First Name-⑴ *
アルファベットでご記入ください
Participating class name of child (1) お子様の参加クラス名（1） *
Member's First Name-⑵
アルファベットでご記入ください
Participating class name of child (2) お子様の参加クラス名（2）
Member's First Name-⑶
アルファベットでご記入ください
Participating class name of child (3) お子様の参加クラス名（3）
Medical Questionnaire 問診票
Any person attending the classes (including children, guardians and any other accompanying person) who has a temperature of over 37.3 celsius (see Q1), or any of the points listed in Q2 apply to such persons (see Q2), please DO NOT attend the class.

会員ならびにご一緒に来場される全参加者のうち、どなたかが【Q1】で37.3度以上の発熱がある場合、及び【Q2】で1つでも該当する項目がある場合は、ご参加をお控えいただけますようお願い申し上げます。
【Q1】Today’s Body temperature 今日の体温
✅Please fill in the names of all the participants with you and their respective today's body temperature.

✅Please write clearly with the unit of " ℃ " or " ℉ ".  

Example : Hachi Shibuya -36.8℃,  Nana Shibuya-36.7℃


✅全参加者のお名前と、それぞれの今日の体温を記入してください。

✅必ず「 ℃ 」または 「 ℉ 」の単位をつけてご記入ください。

例 : 渋谷 ハチ-36.8℃ , 渋谷 ナナ-36.7℃
*
[Q2] Please confirm whether any of the following points apply to any person attending the classes (including children, guardians and any other accompanying person) on (a) the day of classes or (b) the previous one week before classes.　　会員ならびにご一緒に来場される全参加者の、本日及び過去１週間における以下の事項の有無をお知らせください。
1. Body temperature above 37.3℃を超える熱 *
2. Cough or Sore throat.　咳や喉の痛み *
3. General malaise or difficulty breathing. 倦怠感や呼吸困難 *
4. Taste disorder or Olfactory disorder. 味覚障害または嗅覚障害 *
5. Rhinorrhea or nasal congestion. 鼻水または鼻づまり *
6. Diarrhea or Vomiting.　下痢または嘔吐 *
7. Myalgia or Fatigue 筋肉痛あるいは疲労 *
8. Headache 頭痛 *
9. Close contact with persons who are positive for COVID-19. COVID-19に陽性者との濃厚接触 *
10. Family member or an acquaintance infected with COVID-19. COVID-19に感染した家族または知人 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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