ระบบลงทะเบียนการจองวัคซีนโมเดอร์น่าขององค์การบริหารส่วนจังหวัดราชบุรี
*คุณสมบัติผู้ลงทะเบียน ต้องมีคุณสมบัติครบทุกข้อดังนี้
1.เป็นบุคคลสัญชาติไทย มีอายุตั้งแต่ 18 ปี ขึ้นไป
2. มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้าน หรือประกอบกิจการ หรือทำงานในเขตพื้นที่จังหวัดราชบุรี
3.ได้รับวัคซีนซิโนฟาร์ม ทั้ง 2 เข็ม มาแล้วไม่น้อยกว่า 30 วัน
4.ผู้ได้รับวัคซีนสูตรไขว้ "ไม่สามารถรับวัคซีนได้"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ประสงค์รับบูสเตอร์เข็ม 3 *
จังหวัด *
ใส่ชื่อจังหวัด ไม่มีคำนำหน้า เช่น ราชบุรี
อำเภอ *
ใส่ชื่ออำเภอ ไม่มีคำนำหน้า เช่น โพธาราม
ตำบล *
ใส่ชื่อตำบล ไม่มีคำนำหน้า เช่น หน้าเมือง
บ้านเลขที่ *
เช่น 88/2 หมู่ที่ 3
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ *
นามสกุล *
เพศ *
วันเดือนปีเกิด (ค.ศ.) *
เช่น 10/12/1990
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ *
หมายเลขบัตรประชาชน *
โรงพยาบาลที่สะดวกรับบริการ *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy