帰国後診療の問診票
現在、新型コロナウイルス感染症の他、Mpox（サル痘）が世界的に流行しています。飛沫感染などの呼吸器感染に加えて、接触感染、皮膚病変からも感染するため、院内感染対策の一環として、紙での問診を廃止し、全てWeb問診票と致しますので、下記問診にお答え頂きますようお願い申し上げます。
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Email *
氏名 *
氏名（ふりがな） *
生年月日 *
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性別 *
電話番号 *
住所 *
渡航していた国名 *
複数ある場合はそれらの国名を入力してください。
帰国日 *
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渡航していた期間 *
渡航ワクチンを接種してから渡航されましたか？ *
現在出現している症状で病院を受診するのは初めてですか？ *
今回の症状はいつから始まりましたか？ *
MM
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現在どのような症状がありますか？　あてはまるもの全てにチェックしてください。 *
Required
蚊や昆虫に刺されないための対策（虫除け剤使用、蚊帳使用など）をしていましたか？ *
Mpox（サル痘）に関する質問です。現在流行しているMpox（サル痘）は性的接触での感染が指摘されています。診断において重要な情報のためお聞きします。直近3週間で同性間での性的接触もしくは不特定多数との性的接触はありましたか？ *
現在治療中の病気・過去にかかった病気はありますか。当てはまるもの全てにチェックをしてください。 *
Required
女性の方のみお答え下さい。現在妊娠していますか？
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