姓と名の間に全角1文字空白をいれてください。（記入例：中村　憲剛）

姓と名の間に全角1文字空白をいれてください。（記入例：なかむら　けんご）

修了証にローマ字表記でも氏名を印字します。姓はすべて大文字で、名は最初の文字のみ大文字で入力してください。（例：中村　憲剛　→　NAKAMURA Kengo）

半角英数でハイフンを入れてください。（例:070-3965-9293）

固定電話がある場合、FAXがある場合ご記入ください。ない場合はなしと記入してください。

西暦で入力してください。（例：1990/02/21）

現在指導もしくは指導を予定しているチーム名と種別を入力してください。（例：北信FC（4種）、北信レディース（女子））

半角数字（381-0000）のように記入してください。

記入例：長野県長野市稲田１－２－３　　/　長野県松本市深志１－２－３　レジデンス松本202　等、郵便物が正しく届くよう記入してください。

会社等の名称の場合は通称（〇〇商店（有）、△△薬品、等）学校の場合は、〇〇市立△△小学校等

勤務場所の郵便番号、住所をご記入ください。（例：松本市〇〇１－２－３△△ビル）

指導者資格（D級/キッズ）をお持ちの方はチェックしてください。

現時点での資格としてください（昇級試験に合格している場合は、新たな資格）過去に審判資格を所持していたが、現在ない場合は、その他に記載してください。（例：2019年まで3級　2020年から更新していない　等）

記入例　平成25年　3月　〇〇高校卒業　　/　△△専門学校卒業　/　□□大学△△学部卒業　/　〇〇大学在学中（4年）/△△高校在学中（2年）　等

記入例　　2015年～2020年3月　〇〇中学校外部コーチ

主な競技歴をお聞かせください。サッカー以外のスポーツをされていた方は、そのスポーツでの競技歴をお聞かせください。特にない場合は「なし」とお答えください。

JFAから始まる12桁の番号を記入してください。（例：JFA000012345678)

本講習会を受講するにあたり、指導することに関してのご自身の考え、思い、講習会への期待や願いなどお聞かせください。

必ず両方に✓をしてください。