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【浮現祭2022】旅遊史調查表
※請務必詳讀下方入場規則。
※填寫完成後請截圖證明已送出表單，並出示予工作人員核對。
※您的個資僅供中央流行疫情指揮中心用於防疫目的，自活動日起算28日內，如無疫調需求，主辦單位將主動刪除、銷毀，不做他用。
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旅遊史調查表
請務必照實填寫，若疫病發生時，本表單將作為疫調依據。
1. 居家隔離請勿前往，自主健康管理者請留在家中休息，現場工作人員將婉拒入場 。
2. 活動現場若您有發燒情形發生，現場工作人員將協助離場，建議就醫或在家休息 。
最近14天內，自身是否曾出國？
*
否
是（請於下方「其他」填寫曾前往的「所有地點/國家，期間: 年月日 到 年月日 止」）
其他：
Required
最近14天內，與您同住家屬是否曾出國？
*
否
是（請於下方「其他」填寫曾前往的「所有地點/國家，期間: 年月日 到 年月日 止」）
其他：
Required
您近一個月內接觸及出入場所？
*
否
曾至醫院、診所就醫
曾出入機場、觀光景點及其他
曾參與公眾集會（宗教/政治/學術/藝文活動）
曾參與公眾集會（開學/畢業典禮、婚喪喜慶、運動賽事等聚眾活動）
野生動物與禽鳥接觸
其他：
Required
請問您是否於這兩週內出現過以下症狀？
*
若有以下症狀，建議留在家休息。如活動現場額溫超過38℃，將婉拒入場，敬請見諒。
否
發燒（額溫38℃以上）
咳嗽
四肢無力倦怠
頭痛
腹瀉
呼吸困難
其他：
Required
請問與您同住家屬是否於這兩週內出現過以下症狀？
*
若有以下症狀，建議留在家休息。如活動現場額溫超過38℃，將婉拒入場，敬請見諒。
否
發燒（額溫38℃以上）
咳嗽
四肢無力倦怠
頭痛
腹瀉
呼吸困難
其他：
Required
您或您同住家屬近14天內是否曾與「出現症狀的極可能或確定病例」有接觸史？
*
否
是 （請於下方『其他』填寫『日期: 年月日，身分/關係』）
其他：
Required
其他想告知主辦單位事項
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