わたしの助産師さん むすび申込書
［補足説明］
・本取り組みは飛騨市の事業のため、登録できる方は
　飛騨市在住の方、もしくは、飛騨市にて里帰り出産の方のみです。
・お申し込み頂いたアドレスに、公式LINEのアカウントをご連絡いたします。

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妊産婦さんのお名前 *
妊産婦さんの生年月日 *
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妊産婦さんの年齢 *
住所（町の選択） *
・飛騨市へ里帰り出産の方は「里帰り」を選択ください。
・飛騨在住で、飛騨エリア以外で里帰り出産をされる方は、現在お住まいの町内をご選択ください。
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電話番号（携帯） *
なしの場合は「なし」と記載ください。
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