2024年度学生定期健康診断問診票 Student Health Checkup Interview Sheet 2024

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氏名 Name *

学籍番号 Student ID Number *

Eメールアドレス E-mail address（＜TUAT-ID＞@st.go.tuat.ac.jp ） *

電話番号（携帯・PHSでも可） Phone Number, fixed or cellular mobile *

■■■　生活習慣 Lifestyle　■■■

タバコ Tobacco *

吸う Current smoker

吸わない Non-smoker

止めた Ex-smoker (= Former smoker)

1日の喫煙本数 Number of cigarettes smoked per day

喫煙年数 Number of years of smoking

酒 Alcohol *

毎日飲む Drink everyday

ときどき飲む Drink sometimes

現在禁酒している Stopped drinking

飲まない Not drink

飲酒についての詳細（週あるいは月に何回飲むか、禁酒している場合何年前から止めたか） Alcohol in detail (How frequent do you drink? How long have you stopped drinking?)

一日の食事回数 Number of meals per day *

1回 Once / day

2回 Twice / day

3回 Three times / day

Other:

食生活 Eating habits *

毎日食べる Everyday

ときどき食べる Sometimes

食べない Never

朝食 Breakfast

昼食 Lunch

夕食 Dinner

食事の傾向 Tendency of the meal *

多め More than average

医師の指示で少なめ Less than average, according to medical advice

自分で少なめ Less than average, voluntary

気にしていない Never mind

塩分 Salt

脂肪 Fat

糖分 Sugar

糖質を含む飲料水 Sweet drink *

よく飲む Often

あまり飲まない Not often

飲まない Never

過去6か月以内の5kg以上の体重変化 Body weight change more than 5 kg within 6 months *

変化しない No change

減少した Decrease

増加した Increase

睡眠時間は何時間位ですか How many hours do you sleep? *

睡眠 Sleep *

よく眠れる Good

眠れない Bad

普通 Usual

運動 Exercise *

しない do not

規則的にしている do regularly

不規則にしている do irregularly

■■■　自覚症状 Symptoms　■■■

現在、健康と感じていますか Do you feel yourself healthy now? *

健康と感じている（自覚症状特になし） Yes. I feel myself healthy.

気になることがある No. I have something to worry about.

該当する自覚症状にチェックをつけてください Please check your symptoms.

症状 Symptoms #1

有り Yes

上腹部痛 Upper abdominal pain

下腹部痛 Lower abdominal pain

黒便・血便 Black stool, bloody stool

悪心・嘔吐 Nausea and vomiting

食欲不振 Loss of appetite

胸やけ Sour stomach, heartburn

下痢・便秘 Diarrhea / constipation

目まい・立ちくらみ dizziness / fall unconscious

手足のしびれ Numbness in a limb

手足のむくみ Swelling of limbs

手のこわばり Stiffness of a limb

肩凝り Shoulder stiffness

関節痛 Joint pain

腰痛 Low back pain

動悸・息切れ Palpitation / dificulty breathing

胸痛 Chest pain

頭痛・頭重 Headache, sluggishness

耳鳴り Tinnitus

咳・タン Cough, sputum

クシャミ・鼻水 Sneezing, runny nose

口の渇き Dry mouth

舌のもつれ Tongue tangling

夜間の尿意 Urinate at night

血尿 Hematuria, bloody urine

有り Yes

上腹部痛 Upper abdominal pain

下腹部痛 Lower abdominal pain

黒便・血便 Black stool, bloody stool

悪心・嘔吐 Nausea and vomiting

食欲不振 Loss of appetite

胸やけ Sour stomach, heartburn

下痢・便秘 Diarrhea / constipation

目まい・立ちくらみ dizziness / fall unconscious

手足のしびれ Numbness in a limb

手足のむくみ Swelling of limbs

手のこわばり Stiffness of a limb

肩凝り Shoulder stiffness

関節痛 Joint pain

腰痛 Low back pain

動悸・息切れ Palpitation / dificulty breathing

胸痛 Chest pain

頭痛・頭重 Headache, sluggishness

耳鳴り Tinnitus

咳・タン Cough, sputum

クシャミ・鼻水 Sneezing, runny nose

口の渇き Dry mouth

舌のもつれ Tongue tangling

夜間の尿意 Urinate at night

血尿 Hematuria, bloody urine

症状 Symptoms #2

有り Yes

体がだるい Feel sluggish, tired

体重の増減が激しい Significantly rapid weight gain or loss

血液検査で貧血があるといわれた Referred as anemia by blood test

湿疹・かぶれがある Eczema / rash

失神・痙攣がある I sometimes faint/have convulsions.

よく眠れなくて困る I have difficulty sleeping.

集中力がなくて困る I have difficulty concentrating.

不安感が強い I feel anxious.

気分がひどく落ち込んでいる I feel depressed.

些細なことがらが気になって困る I worry about small things.

人から嫌がらせを受けている I am being harassed by someone.

進路についてひどく悩む I worry about my future very much.

死にたくなることがある I sometimes think I want to die.

対人関係でひどく悩む I worry about my relationship with others very much.

有り Yes

体がだるい Feel sluggish, tired

体重の増減が激しい Significantly rapid weight gain or loss

血液検査で貧血があるといわれた Referred as anemia by blood test

湿疹・かぶれがある Eczema / rash

失神・痙攣がある I sometimes faint/have convulsions.

よく眠れなくて困る I have difficulty sleeping.

集中力がなくて困る I have difficulty concentrating.

不安感が強い I feel anxious.

気分がひどく落ち込んでいる I feel depressed.

些細なことがらが気になって困る I worry about small things.

人から嫌がらせを受けている I am being harassed by someone.

進路についてひどく悩む I worry about my future very much.

死にたくなることがある I sometimes think I want to die.

対人関係でひどく悩む I worry about my relationship with others very much.

症状 Symptoms #3 (女性のみ for females only)

有り Yes

生理不順（女性のみ）Menstrual irregularities (cycle, pain, amount of bleeding etc)

不正出血（女性のみ） Atypical genital bleeding, for females only

乳房の痛み（女性のみ） Breast pain, for females only

現在妊娠中・可能性あり（女性のみ） Pregnant / likely to be pregnant now

生理中（女性のみ） During menstruation period, for females only

その他の自覚症状 Other symptoms

■■■　病歴 Medical history　■■■

該当する病気にチェックをつけてください Please check your medical history.

０１．高血圧症 Hypertension

有り Yes

０２．脳血管障害（脳出血、脳梗塞、クモ膜下出血、など）Cerebrovascular disease (Cerebral hemorrhage, cerebral infarction, subarachnoid hemorrhage, etc.)

有り Yes

０３．心臓病（狭心症、心筋梗塞、心臓弁膜症、不整脈、先天性心疾患、など）Cardiac disease (Angina pectoris, myocardial infarction, valvular heart disease, arrhythmia, congenital heart disease, etc.)

有り Yes

０４．糖尿病 Diabetes

有り Yes

０５．脂質代謝異常（高コレステロール、高中性脂肪、低HDL、高LDL、など）Dyslipidemia (High cholesterol, high triglycerides, low HDL, high LDL, etc.)

有り Yes

０６．血液疾患（貧血、など）Anemia and other blood disorders

有り Yes

０７．腎尿路系疾患（腎炎、ネフローゼ、腎不全、尿路結石、前立腺肥大、など）Urinary system disease (Nephritis, nephrosis, renal failure, urinary tract stones, prostate enlargement, etc.)

有り Yes

０８．肝・胆道系疾患（ウイルス性肝炎、その他の肝障害、肝硬変、胆石症、胆のうポリープ、膵炎、など）Liver, biliary and pancreatic disease (Viral hepatitis, other liver diseases, cirrhosis, gallstones, gallbladder polyps, pancreatitis, etc.)

有り Yes

０９．消化器疾患（食道炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、憩室炎、ポリープ、腹膜炎、虫垂炎、など）Gastrointestinal disease (Esophagitis, gastric ulcer, duodenal ulcer, diverticulitis, polyps, peritonitis, appendicitis, etc.)

有り Yes

１０．呼吸器疾患（肺炎、結核、肺気腫、胸膜炎、睡眠時無呼吸症候群、気胸、など）Respiratory disease (Pneumonia, tuberculosis, emphysema, pleurisy, sleep apnea syndrome, pneumothorax, etc.)

有り Yes

１１．高尿酸血症・痛風 Hyperuricemia , gout

有り Yes

１２．婦人科疾患（子宮筋腫、卵巣のう腫、子宮内膜症、乳腺疾患、更年期障害、など）Gynecological disease (Cyst uterine fibroids, ovarian, endometriosis, breast disease, menopause, etc.)

有り Yes

１３．甲状腺疾患（亢進症、低下症、橋本氏病、甲状腺炎、など）Thyroid disease (Hyperthyroidism, hypothyroidism, Hashimoto's disease, thyroiditis, etc.)

有り Yes

１４．アレルギー性疾患（蕁麻疹、気管支喘息、皮膚炎、花粉症、湿疹等、その他）Allergic disease (Hives, asthma, dermatitis, pollen allergy, eczema, etc.)

有り Yes

１５．悪性腫瘍、良性腫瘍 Malignant tumors, benign tumors

有り Yes

１６．膠原病（慢性関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、など）Collagen disease (Rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, etc.)

有り Yes

１７．眼科疾患 Ophthalmologic (eye) disease

有り Yes

１８．耳鼻科疾患 Otolaryngologic (ear, nose, throat) disease

有り Yes

１９．整形外科疾患 Orthopedic disease

有り Yes

２０．上記以外の分野の病気 Diseases other than those listed above

有り Yes

病気についての情報 #1 Information of your medical history #1

該当する病名と、現在継続中の場合は ”○○歳から”、過去の病歴（既往歴）の場合は ”○○歳ころに”、と記載してください。State the name of the disease,with "since the age of XX" if it is continuing, or "at about the age of XX" if it is a past medical history.

病気についての情報 #2 Information of your medical history #2

病気についての情報 #3 Information of your medical history #3

■■■　新型コロナワクチン COVID-19 vaccines　■■■

新型コロナウイルスのワクチンを何回接種しましたか？ How many times have you recieved the COVID-19 vaccines? *

0回 None

1回 Once

2回 Twice

3回 Three times

4回 Four times

5回 Five times

Other:

東京農工大学保健管理センターでは、ご記入事項をプライバシー情報として責任を持って管理し、健康診査のために使用させて頂きます。 Tokyo University of Agriculture and Technology Health Service Center responsibly manages the entries as privacy information and uses them for health checkups.

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