Prijava na stručno okupljanje „Multipli mijelom – tri koraka za bolje ishode liječenja“

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Utorak, 18. lipnja, 11:00 - 13:30 sati
Medicinski fakultet, Zagreb
Šalata 2 (dvorana Čačković)

Ime i prezime: *

Grad/mjesto:

Email: *

Molimo odaberite jeste li: *

Oboljeli od mijeloma

Član obitelji oboljelog - osoba koja pruža podršku oboljelom

Predstavnik udruge pacijenata

Zdravstveni radnik

Predstavnik institucija

Other:

Required

Ukoliko ste oboljeli, molimo označite svoj trenutni status:

Novooboljeli (mijelom vam je dijagnosticiran u zadnjih 6-12 mjeseci)

U relapsu (ponovna pojava bolesti)

U remisiji (bolest je trenutno u mirovanju)

MGUS ili šuljajući mijelom

AL amiloidoza

Other:

Ukoliko ste oboljeli, kako ocjenjujete podršku zdravstvenog sustava u svom liječenju?

Clear selection

Ukoliko ste oboljeli, kako ocjenjujete svoju ukupnu kvalitetu života s MM?

Clear selection

Ukoliko ste oboljeli, jeste li spremni na sudjelovanje u kliničkim ispitivanjima za liječenje MM?

Ako imate bilo kakvo pitanje ili prijedlog u vezi s temom ovog susreta, slobodno ga postavite u nastavku.

Ako dolazite s pratnjom, molimo vas da napravite odvojenu prijavu za tu osobu.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report