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Fiche d’informations personnelles pour la retraite
Dans le but de pouvoir vous assister au besoin lors de la retraite, nous vous invitons à compléter cette fiche.
Les informations fournies demeurent confidentielles.
— Manon Breton
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Votre nom et prénom :
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Votre adresse, ville, province et code postal :
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e.g.: 4 rue de la Montagne, Sherbrooke, QC, J2S 3G2
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Votre numéro de téléphone principal :
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Votre adresse courriel :
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Votre date de naissance :
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En cas d’urgence, contactez :
SVP bien indiquer le nom de la personne, son lien avec vous et les moyens de la contacter.
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SVP indiquer vos allergies alimentaires si vous en avez :
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Quel est votre état de santé général ?
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Avez-vous déjà fait de la méditation ?
Oui
Non
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Qu’est-ce qui vous motive à faire cette retraite ?
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Chaque participant(e) est responsable de sa santé personnelle, de sa sécurité et de ses effets personnels lors de la retraite.
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