セミナー事務連絡担当者登録フォーム　　　　　　　　（2023年1月13日（金）締切）
１．主　催　　　公益社団法人　全日本病院協会
２．共　催　　　公益財団法人　日本医療機能評価機構
３．開催日　　　2023年2月12日（日）12：30～16：00
４．受講方法        Zoomを用いたWEB 
５．参加条件等　病院機能評価を受審・更新申請、または受審を検討されている
                                病院の管理者、責任者、担当職員など
６．募集人数　    診療・看護合同領域　80名　　  事務管理領域　60名
　　　　　　　　※１名につき「診療・看護合同領域」もしくは「事務管理領域」
　　　　　　　　　どちらかのご参加になります。
　　　　　　　　　１名で領域をまたいでのご参加はご遠慮ください。
７．参加費           【全日本病院協会】　会員病院職員　：　８，８００円（税込・1人あたり）
                               非会員病院職員：１３，２００円（税込・1人あたり）
　　　　　　　　※（公財）日本医療機能評価機構の認定病院であっても、全日本病院協会の
　　　　　　　　　会員でない場合は、非会員になります。
８.  問合先           （公社）全日本病院協会　機能評価担当
　                           E-mail：kinouhyouka@ajha.or.jp　
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【必読１】「第31回機能評価受審支援セミナー」の参加申込みについて
【事務連絡担当者】メールアドレス *
※本セミナーに関するご連絡は、全てメールで事務連絡担当者様へお送りいたします。
　（当日もメールで連絡する場合がございます）。
【事務連絡担当者】氏名 *
記入例：全日病　花子（※「姓」と「名」の間に全角スペースを入れてください。）
【事務連絡担当者】氏名フリガナ *
記入例：ゼンニチビョウ　ハナコ（※「姓」と「名」の間に全角スペースを入れてください。）
【事務連絡担当者】職種 *
【事務連絡担当者】所属部署名・役職名 *
【事務連絡担当者】電話番号 *
記入例：03-5283-7441（※半角で「‐（ハイフン）」を入れて、ご入力ください。）
施設名 *
記入例：公益社団法人　全日本病院協会（※「法人名」を含めた正式名称でご入力ください。）
施設所在地（郵便番号） *
記入例：101-8378（※半角で「‐（ハイフン）」を入れて、ご入力ください。）
施設所在地（都道府県） *
施設所在地（市区町村・番地） *
記入例：千代田区神田猿楽町2-8-8住友不動産猿楽町ビル7F
※セミナー終了後に、領収書を郵送にてお送りいたしますので、最後までご入力ください。
【病院機能評価】受審状況
 *
※現時点での貴院の状況をご回答ください。
【病院機能評価】 機能種別
 *
※貴院が受審する（更新の場合は認定されている）機能種別についてご回答ください。
Required
【必読２】「第31回機能評価受審支援セミナー」のWEB受講環境について
上記「必読２」をお読みの上、ご回答ください。 *
【必読３】「第31回機能評価受審支援セミナー」の参加登録について
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