#N95マスク寄付受入れ病院等を募集します ver2
【2021.1.23更新】皆様。このたびは大変お疲れさまです。企業様・個人の皆様からお送りいただいたN95マスクを緊急度・優先度に応じて寄贈させていただきます。（寄付金をいただいているので、送料も負担はありません。また企業様から直接送付させていただく場合、企業様が送料を負担してくださる場合もあります。）

希望される方は、下記からエントリーをお願いします。
＊Dr.、Ns.個人からエントリーしていただくことも可能です。クラスターが起きている福祉施設からもエントリーしていただくことができます。
＊数に限りがありますので、必ずお届けできるとは限らないことをご承知おきください。
＊３密を避けながらのボランティア作業となっていますので到着までお時間をいただく場合があります。（至急の場合は、その旨お書き添えください）
＊記入していただいた内容は、後日病院名等がわからない形で統計処理をして公表する場合があります。

◆ホームページ ：https://covid19mask.jp 　"最前線にマスクと防護具を"実行委員会（構成：北海道科学大学 客員教授 岸田 直樹、帝京ちば 第3内科講師 萩野 昇、京都大学産婦人科 池田 裕美枝、三陸アーカイブ減災センター 秋山真理）　◆メール：ppe@covid19mask.jp
Sign in to Google to save your progress. Learn more
（正式な）医療機関名をお教えください。 *
お届け先となる郵便番号とご住所をお教えください。また、お届け先のご担当者が、申込者と異なる場合は、課・科名とご担当者のお名前もお教えください。 *
お電話番号をお教えください。 *
お申込者名と所属する課・科名をお教えください。 *
メールアドレス（できればPCメール）をお願いします。 *
地域での位置づけ，指定状況を教えてください。 *
Required
１）希望するN95マスクの型、あるいはDS２、排気弁の有無等についてお教えください。「至急」必要な場合など補足事項があれば「その他」に記入もお願いします。（複数選択可） *
Required
２）N95を希望する「理由」をお教えください。また、国からの配給の有無等についてもお教えください。 *
３）弊委員会のホームページ http://covid19mask.jp/project/hospital/ のような形で、公表してよい病院名、科名等を教えてください。公表が難しい場合、公表がはばかれる場合には別途ご相談に応じますので、状況と共にお教えください。（秘密厳守します） *
４）下記リストのなかで、入手困難あるいは各種事情で使うことができていないPPEがありましたらお教えください。また、入手しづらい理由についておわかりになる範囲で「その他」にご記入ください。いずれも「少量」になりますがお送りできる場合があります。（複数選択可）
５）下記PPEについて、知り合いの代理店が扱う製品のご案内や発注書等をメール添付でお知らせできる場合があります。送信を希望する場合はチェックを入れてください。
希望する
希望しない
わからない
a）N95マスク
b）サージカルマスク、プラスチックガウン、アイソレーションガウン、グローブ、アイシールド、キャップ
６）今後弊実行委員会の活動に期待したいこと、希望することがありましたらお教えください。
７）ご勤務を続けるなかで思うこと、伝えたいことなどがありましたら、ご自由に記入してください。国やメディア、広く一般などに伝えたいことも歓迎します（個人情報と紐付けしない形で後日公表させていただく場合があります）
８）参考までに何を見て取り組みを知ったかお教えください。知人の紹介は「その他」に記載してお名前も教えてください。
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms