葛飾区「多胎家庭 家事サポーター」申し込みフォ―ム
この度は弊社HPにお越しいただき、また葛飾区「多胎児家庭 家事サポーター」のご依頼誠にありがとうございます。
当日の打ち合わせ時間短縮と安心安全のために以下お申し込みフォームへのご記入をお願いします。
トータル3-5分ほどでご入力頂けます。ご協力お願いいたします。

【送信】ボタンを押した後、ご入力いただいたメールアドレスに回答のコピーが届きます。

その後、ご連絡頂いた方全員にご予約日の確認メールをお送りします。
3営業日を過ぎましても返信が無い場合は  080-2066-4070までご連絡お願いします。 

産前産後のトータルケアをご希望の場合は自費サービスにてお申し込みくださいませ。

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Email *
1)ご利用者様のお名前とふりがな *
2)ご連絡先(電話番号) *
3)パートナー様のお名前とふりがな
4)パートナー様のご連絡先(電話番号)
5)ご住所 *
6)マンション名または表札の有無 *
7)入り口目印・・・(例/玄関前に赤い車・隣にコンビニ) *
【ご希望の日時について】
弊社での訪問は基本3時間、もしくは4時間でのご利用となります。
通常①午前9-12時②午後14-17時でのご案内となります。
その他のお時間でご希望の場合は応相談となります。

1) 初回訪問 第1希望日と時間 *
2) 初回訪問 第2希望日と時間 *
3)初回訪問 第3希望日と時間 *
4)ご希望のご利用方法 *
5)初回以降のご希望の日程がございましたらお知らせください。(ご予約が大変込み合っております。)
【ご利用者様について】
1)生年月日 *
2)職業・勤務先 *
3)アレルギーの有無(ある場合は内容をご入力ください) *
4)ご病気されたことがあれば診断名を入力ください。ない場合は【なし】と入力ください。 *
【パートナー様について】
パートナー様の生年月日
パートナー様ご職業・勤務先
パートナー様のアレルギー
パートナー様がご病気されたことがあれば診断名を入力ください。ない場合は【なし】と入力ください。
【今回の妊娠出産産後について】
ご出産(予定)日  *
ご出産(予定)病院産院 *
退院(予定)日 *
産後の方はお子様全員の名前とふりがな、性別、年齢(月齢)をご記入ください。妊娠中の方は「妊娠◯週」とご記入ください。 *
初回訪問時にお子様以外で同席されるご家族様がおられましたら、お名前・ふりがな・年齢・関係を。おられなければ「同席無し」とご記入下さい。 *
室内で飼っているペットがいますか。事故防止のためサポート中はゲージの中や別室ですごすようお願いします。
ご希望(予定)の家事種別(複数可) *
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お願い / アンケートにご協力ください。
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