Uticaj zagađenog zraka na zdravlje

Pozivamo stanovnike Nove Zenice, Brista, Pehara, Ričica, Donje Gračanice, Tetova, Podbrežja, Banloza, Gradišća u dobi od 15 do 40 godina, nepušače, bez potvrđenih dijagnoza, da nam se jave popunjavanjem ovog upitnika ili kod naših aktivista.
Nakon što prikupimo podatke o volonterima, izvršićemo odabir 40 osoba koji imaju najsličnije zdravstvene profile, nakon čega ćemo ih obavijestiti o vremenu i načinu uzimanja uzoraka. Napominjemo da će podaci u rezultatima istraživanja biti anonimni, da ćemo strogo voditi računa o zaštiti ličnih podataka svih učesnika, te da je uzimanje uzoraka neinvazivno (uzimaju se samo uzorci bukalne sluznice iz usne šupljine).
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Opis istraživanja
DNK oštećenje predstavlja pouzdan biomarker izloženosti različitim genotoksinima, a metode koje omogućavaju mjerenje oštećenja DNK molekule se široko primijenjuju kako u biomonitoringu ljudskih populacija tako i u kontrolisanim istraživanja genotoksičnog potencijala različitih agenasa.
Ovim istraživanjem predviđeno je prikupljanje uzoraka pljuvačke od zdravih dobrovoljnih donora kako bi se na izolovanim oralnim leukocitima pratio nivo bazalnog oštećenja DNK primjenom metode comet testa. Izolovani leukociti (ukoliko budu prisutni u zadovoljavajućem broju) će se pohraniti za provjeru ekspresije molekulskih markera uključenih u metaboliziranje genotoksina.
Izjava o povjerljivosti
Lični podaci iz ovog upitnika koristit će se isključivo za direktne pojedinačne kontakte sa učesnicima ovog istraživanja i neće biti otkriveni ni tokom, niti nakon provođenja testova i analiza prikupljenih podataka. Rezultati analiza bit će anonimni, a pojedinačne rezultate možemo dostaviti učesnicima na njihov zahtjev ukoliko to budu željeli.
Popunjavanjem i slanjem ovog upitnika, učesnici potvrđuju da su upoznati sa svrhom ispitivanja i obradom podataka, da su ga razumjeli i da su voljni dati uzorak pljuvačke nakon ispiranja usta fiziološkom otopinom na dogovoreni dan ispitivanja.
Ime i prezime
 *
Datum rođenja
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Spol
 *
Adresa stanovanja
 *
Okvirna udaljenost od pogona koksara ArcelorMittal Zenica
Zanimanje (profesija) kojim se bavite
 *
Koliko sati dnevno provodite na otvorenom? *
Da li ste na svom radnom mjestu ili u slobodno vrijeme bili izloženi (možete izabrati više odgovora):

Ako ste na prethodno pitanje odgovorili potvrdno, koliko često ste bili izloženi (u sedmici, mjesecu, godini)?
Da li koristite zaštitnu opremu?
Kod kuće
Na radnom mjestu
zaštitna odjeća
rukavice i maska
zaštitne naočale
digestor sigurnosni sistemi
ništa od navedenog
Zdravstveno stanje i životne navike
Da li imate ili ste imali smetnje nastale nakon boravka na otvorenom gdje je povećano aerozagađenje (npr. respiratorne)? *
Ukoliko jeste, koje smetnje ste imali i koliko dugo?
Da li ste bili izloženi zračenju (RTG zuba, pluća, operacija, CT, mamografija) kao pacijent u posljednjih godinu dana? *
Ukoliko jeste, kojem izvoru zračenja i koliko puta u posljednjih godinu dana?
Koliko puta ste bili izloženi zračenju (RTG zuba, pluća, operacija, CT, mamografija) kao pacijent tokom cijelog života? (barem približan broj) *
Da li imate hronična oboljenja? *
Ukoliko imate hronična oboljenja, koja su i koliko godina ih već imate?
Da li imate tumorske bolesti? *
Ukoliko imate tumorske bolesti, koje su i koliko godina ih već imate?
Da li neko iz Vaše porodice ima bilo koji oblik hroničnih ili tumorskih oboljenja? *
Ukoliko  neko iz Vaše porodice ima bilo koji oblik hroničnih ili tumorskih oboljenja , koje su i koliko godina ih već ima?

Da li ste uzimali lijekove (npr. antibiotike ili analgetike) u zadnjih mjesec dana?

 *

Koje lijekove ste uzimali u zadnjih mjesec dana?

Da li ste na nekoj dugotrajnoj terapiji (npr. hormoni, lijekovi za regulaciju pritiska)? *

Ako jeste, koju dugotrajnu terapiju ste primali?

Koristite li duhanske proizvode?
 *
Required
Koliko komada duhanskih proizvoda koristite mjesečno?
Koliko godina koristite duhanske proizvode (ako ih ne koristite upište 0, a ako ste ih koristili više, unesite ukupni broj godina)?
 *
Konzumirate li alkohol?
 *
Ukoliko konzumirate alkohol, koliko mjesečno čaša piva (3dl) konzumirate?
Ukoliko konzumirate alkohol, koliko mjesečno čašica jakog pića (0,3dl) konzumirate?
Ukoliko konzumirate alkohol, koliko mjesečno čaša vina (2dl) konzumirate?
Jeste li koristili vitamine, minerale, riblje ulje, vlakna ili druge suplemente unutar posljednjih godinu dana? *
Koje vitamine, minerale, riblje ulje, vlakna ili druge suplemente ste koristili unutar posljednjih godinu dana? (navedite proizvođača, naziv, dozu i količinu, npr.
Pliva / Plivit C / 500 mg / 1)
Prosječna učestalost uzimanja suplemenata unutar godine dana
Clear selection
Da li ste imali ortodontsku terapiju (npr. mobilni aparat, fiksni aparat i sl.)? *
Ako ste imali ortodontsku terapiju, opišite kakvu i koliko dugo
Da li ste skloni krvarenju iz desni (npr. tokom pranja zuba)? *
Da li imate amalgamske (sive) plombe?
 *
Ako imate amalgamske plombe, na koliko zuba i koliko godina ih već imate?
Da li imate naviku grickanja noktiju, olovke i sl.?
 *
Koliko dugo imate te navike?
Da li imate naviku grickanja obraza ili usne?
 *
Koliko dugo imate te navike?
Da li imate naviku žvakanja žvakaćih guma?
 *
Koliko dugo imate te navike?
Da li ste zainteresovani da ponovo date uzorak ukoliko istraživanje bude ponovljeno ili prvi uzorak bude nezadovoljavajućeg kvaliteta?   
*
Želite li da Vam dostavimo Vaše rezultate ispitivanja?
 *
Napišite broj telefona na koji Vas možemo kontaktirati
 *
Napišite email adresu na koji Vas možemo kontaktirati
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms